Homem etilista de 70 anos vem trazido por amigos por crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Ao entrar na sala de emergência, encontra-se em estado pós-ictal, sonolento, pouco responsivo, mantendo estabilidade hemodinâmica e glicemia capilar 45 mg/dL. Amigos negam história de traumatismo cranioencefálico. Nesse caso, a conduta imediata deve ser prescrever
A solicitação de líquido cefalorraquidiano (LCR) é desnecessária, pois o quadro está justificado pela hipoglicemia grave, sem sinais de meningite ou suspeita de infecção do sistema nervoso central no enunciado.
Ocorre o risco de precipitar a Encefalopatia de Wernicke ao administrar glicose sem a tiamina prévia em um paciente etilista crônico com provável depleção vitamínica.
Não há indicação para benzodiazepínico (diazepam) se o paciente não está mais em crise convulsiva (está em estado pós-ictal). A tomografia de crânio não é obrigatória de imediato se a causa metabólica é clara e o paciente melhora.
Além do risco de Wernicke, o paciente não apresenta crise ativa, tornando o diazepam desnecessário. A alta precoce após 6 horas sem investigação adequada dos eletrólitos é temerária em um paciente etilista.
A administração de tiamina antes da glicose previne a síndrome de Wernicke, e a solicitação de eletrólitos é a conduta investigativa correta para avaliar distúrbios metabólicos associados ao etilismo.
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Comentário
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Resumo direto
Paciente etilista com hipoglicemia sintomática e crise convulsiva. A reposição de tiamina precede obrigatoriamente a glicose para prevenir a Encefalopatia de Wernicke.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta hipoglicemia grave (45 mg/dL) como causa precipitante da crise convulsiva ("crise convulsiva tônico-clônica generalizada"). Em alcoólatras, há depleção severa de estoques de tiamina (Vitamina B1). A administração de glicose sozinha estimula o metabolismo da glicose via ciclo de Krebs, que consome as poucas reservas de tiamina restantes, precipitando a Encefalopatia de Wernicke (ataxia, confusão mental e oftalmoplegia). Portanto, a tiamina deve ser administrada antes ou simultaneamente à glicose.
Conduta
Administração de 100 mg de tiamina IV seguida de 50 mL de glicose a 50% (ou 25g de glicose) IV. Após a correção da hipoglicemia e a estabilização, realizar a investigação diagnóstica básica com eletrólitos (sódio, potássio, magnésio, cálcio), uma vez que o álcool também pode causar distúrbios eletrolíticos que baixam o limiar convulsivo. Não realizar coleta de líquor em um paciente com causa óbvia (hipoglicemia) e sem sinais de infecção ou meningismo.
O que decide a resposta
"Etilista" + "glicemia capilar 45 mg/dL". A associação dessas duas informações define a necessidade absoluta de tiamina antes da oferta de carboidratos. A alternativa E é a única que prioriza a tiamina e mantém a investigação laboratorial condizente com a estabilidade hemodinâmica descrita. A alternativa A falha ao sugerir punção lombar (LCR) desnecessária sem evidência de meningite.
Resumo final para memorização
- –Etilista com hipoglicemia: Tiamina SEMPRE antes da glicose.
- –Risco: Encefalopatia de Wernicke (tríade: confusão, oftalmoplegia e ataxia).
- –Hipoglicemia corrigida + sem trauma + sem sinais focais = investigar causas metabólicas (eletrólitos).
- –Não se pede LCR de rotina em paciente pós-ictal com causa metabólica identificada.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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