Mulher de 70 anos, com história de menopausa precoce, doença de Chagas manifesta por acalasia, vem encaminhada do ortopedista, após fratura de rádio distal direito. Trazia consigo densitometria óssea do ano anterior, com densidade mineral óssea em colo do fêmur de 0,678 g/cm² (T-score: -2,8, Z-score: -1,8) e coluna lombar (L1-L4) de 0,898 (T score -2,3 e Z score -2,2). Além da suplementação de cálcio e vitamina D, é conduta adequada o uso de
O denosumabe é um inibidor do RANKL, eficaz em reduzir fraturas, e sua via de administração subcutânea evita a passagem pelo esôfago, sendo a escolha ideal nesta paciente com acalasia.
O uso de alendronato exige que o paciente permaneça em posição ortostática por 30-60 minutos após a ingestão; na acalasia, o estase esofágica aumenta drasticamente o risco de esofagite erosiva e úlceras.
O ácido zoledrônico é uma excelente opção, porém a alternativa indica a posologia "mensal", quando a dose correta de tratamento da osteoporose é 5 mg por via venosa, administrada apenas uma vez ao ano.
O raloxifeno é um modulador seletivo do receptor de estrogênio (SERM) menos potente que as outras opções para redução de fraturas de fêmur e possui maior risco de eventos tromboembólicos em idosas.
A terapia hormonal não é recomendada como primeira linha para tratamento de osteoporose em uma paciente de 70 anos devido ao aumento do risco de eventos cardiovasculares, tromboembólicos e neoplasia de mama após a sétima década de vida.
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Comentário
Clínica Médica › Paratireoides, Suprarrenal e Outras Síndromes Endócrinas › Hiperparatireoidismo e Metabolismo Ósseo
Resumo direto
Paciente idosa com fratura por fragilidade e diagnóstico de osteoporose estabelecido pelo T-score, com contraindicação a bisfosfonatos orais devido à acalasia (risco de esofagite). A escolha terapêutica recai sobre agentes parenterais potentes.
Raciocínio clínico
O T-score de -2,8 em colo de fêmur classifica a paciente como portadora de osteoporose. A presença de fratura de rádio distal confirma a fragilidade óssea. A paciente possui acalasia, o que contraindica o uso de bisfosfonatos orais (alendronato), pois a posição ortostática necessária para a administração e o risco de esofagite/erosão mucosa são deletérios para um esôfago com distúrbio motor grave. Entre as opções parenterais, o denosumabe é uma excelente escolha pela eficácia e facilidade de aplicação semestral.
Conduta
Denosumabe 60 mg, por via subcutânea, a cada 6 meses. Requer suplementação adequada de cálcio e vitamina D para prevenir hipocalcemia. Não utilizar bisfosfonatos orais (alendronato) devido à contraindicação anatômica/funcional do esôfago (acalasia), sob risco de lesão mucosa grave.
O que decide a resposta
"Doença de Chagas manifesta por acalasia" impede o uso de bisfosfonatos orais. "Fratura de rádio distal" + "T-score -2,8" indica necessidade de terapia potente. O denosumabe contorna o problema esofágico e trata a osteoporose de forma parenteral.
A alternativa incorreta mais defensável seria o ácido zoledrônico (C), porém a dose mencionada ("mensal") está incorreta; o ácido zoledrônico é administrado na dose de 5 mg, por via venosa, ANUALMENTE, e não mensalmente.
Resumo final para memorização
- –Osteoporose com fratura = necessidade de bisfosfonato ou denosumabe.
- –Distúrbios esofágicos (acalasia, refluxo grave) = contraindicação absoluta para bisfosfonatos ORAIS.
- –Denosumabe = 60 mg SC semestral.
- –Ácido zoledrônico = 5 mg EV anual (NÃO MENSAL).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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