Mulher jovem deu entrada no setor de urgência por desconforto respiratório, tosse seca, febre baixa, de início há 10 dias. Relata ter realizado, recentemente, sorologia para HIV, com resultado positivo. A ausculta respiratória era normal. Radiografia demonstrou infiltrado reticular difuso, bilateral e simétrico. À gasometria arterial, apresentou PaO² de 45 mmHg (normal: 80-100). Após confirmação da principal hipótese diagnóstica, a conduta adequada é:
Este esquema (ceftriaxona + azitromicina) é para pneumonia comunitária típica, não cobrindo o Pneumocystis jirovecii.
Fluorquinolonas têm eficácia inferior ao SMT-TMP para o tratamento da PCP e não são a primeira linha.
Este é o esquema terapêutico padrão para tuberculose pulmonar, não sendo a abordagem para pneumocistose.
O SMT-TMP é o agente de escolha para PCP e a corticoterapia é indicada em casos de hipoxemia grave (PaO2 < 70 mmHg) para evitar deterioração respiratória inicial.
O uso de cefepima e vancomicina foca em patógenos bacterianos nosocomiais (como Pseudomonas ou S. aureus), não sendo o tratamento para a infecção fúngica em questão.
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Comentário
Clínica Médica › HIV e AIDS no Adulto Não Gestante › Infecções Oportunistas
Resumo direto
Paciente HIV+ com pneumonia subaguda, hipoxemia desproporcional à ausculta pulmonar e infiltrado intersticial: Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP). Tratamento de escolha é o sulfametoxazol-trimetoprim (SMT-TMP) em altas doses, com corticoide se houver hipoxemia grave.
Raciocínio clínico
O diagnóstico é clínico-radiológico: a "ausculta respiratória normal" em paciente com sintomas respiratórios e o "infiltrado reticular difuso" são clássicos da PCP. A hipoxemia (PaO2 45 mmHg) é o critério de gravidade que define a necessidade da corticoterapia adjuvante para reduzir a resposta inflamatória exacerbada pelo início dos antibióticos.
Conduta
SMT-TMP (dose de 15-20 mg/kg/dia do componente TMP) por 21 dias. Em casos com PaO2 < 70 mmHg ou gradiente alvéolo-arterial > 35 mmHg, prescrever prednisona (40 mg 2x/dia por 5 dias, seguido de desmame). Não usar antibióticos de amplo espectro (ceftriaxona/vancomicina) pois não cobrem o fungo, e a corticoterapia isolada (sem o antimicrobiano) é contraindicada por piorar a imunossupressão.
O que decide a resposta
"Infiltrado reticular difuso, bilateral e simétrico" associado à "PaO2 de 45 mmHg" em paciente HIV positivo. A alternativa B, embora cite corticoide, prescreve fluorquinolona, que tem menor eficácia que o SMT-TMP para PCP; a alternativa C trata tuberculose, que cursaria habitualmente com sintomas sistêmicos mais arrastados ou infiltrado com predileção por ápices/cavitações.
Resumo final para memorização
- –Paciente HIV + dispneia/tosse seca + ausculta limpa = pensar em PCP.
- –Raio-X: Infiltrado intersticial/reticular bilateral.
- –Tratamento: Sulfametoxazol-trimetoprim por 21 dias.
- –Corticoide: Obrigatório se PaO2 < 70 mmHg ou gradiente A-a > 35 mmHg.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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