Mulher de 56 anos, em acompanhamento ambulatorial por transtorno depressivo e epilepsia, vem trazida por colegas do trabalho, após ter sido encontrada caída no banheiro da empresa. À entrada na sala de emergência, apresentou crise convulsiva tônico-clônica generalizada. Ao exame físico, apresentava pele seca e quente, PA 180 x 88 mmHg, frequência cardíaca 130 bpm. Glicemia capilar 134 mg/dL. Eletrocardiograma com alargamento de QRS. Assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, a hipótese e a conduta adequada.
O fenobarbital causa depressão do SNC e bradicardia/hipotensão; não explica o alargamento de QRS nem o quadro anticolinérgico.
A intoxicação por benzodiazepínicos cursa com depressão do SNC e sinais vitais geralmente estáveis; o flumazenil é contraindicado pelo risco de convulsões em usuários crônicos.
A síndrome serotoninérgica cursa com hiperreflexia, mioclonias e rigidez muscular; não apresenta alargamento de QRS como achado primário.
A toxicidade pela fenitoína manifesta-se por ataxia, nistagmo e distúrbios da condução, mas não apresenta o quadro anticolinérgico descrito.
O alargamento do QRS é a marca registrada da toxicidade por ADT, e a alcalinização sérica com bicarbonato é o tratamento específico para reverter a cardiotoxicidade bloqueadora de canais de sódio.
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Comentário
Clínica Médica › Intoxicações Exógenas e Acidentes por Animais Peçonhentos › Intoxicações Medicamentosas
Resumo direto
Paciente com quadro de intoxicação aguda por antidepressivos tricíclicos (ADT), manifestada por toxicidade anticolinérgica (pele seca/quente), simpaticomimética (taquicardia, hipertensão) e cardiotoxicidade (alargamento de QRS).
Raciocínio clínico
O alargamento do QRS é o marcador de gravidade na intoxicação por ADT, indicando bloqueio dos canais de sódio rápidos no miocárdio, o que predispõe a arritmias ventriculares fatais e convulsões. A apresentação clínica (pele seca, taquicardia, hipertensão) configura a síndrome anticolinérgica típica destas drogas.
Conduta
Alcalinização sérica com bicarbonato de sódio (alvo pH arterial 7,45-7,55) para reverter o bloqueio dos canais de sódio e reduzir a fração livre da droga. Lavagem gástrica pode ser considerada se a chegada ocorrer até 1 hora da ingestão, mas o foco é a estabilização hemodinâmica e correção do QRS. NÃO administrar flumazenil (risco de convulsões) ou antiarrítmicos classe Ia/Ic (potencializam o bloqueio do canal de sódio).
O que decide a resposta
"Eletrocardiograma com alargamento de QRS" associado ao quadro de taquicardia e pele seca fecha o diagnóstico de cardiotoxicidade por tricíclicos. A alternativa E é a única que contempla o antídoto funcional específico (bicarbonato para alcalinização). A alternativa D falha porque a fenitoína não causa tipicamente esse quadro anticolinérgico nem o alargamento de QRS.
Resumo final para memorização
- –ADT (Amitriptilina, Nortriptilina): tríade de convulsão, coma e cardiotoxicidade.
- –Alargamento do QRS > 100 ms: risco de arritmia; > 160 ms: risco de TV.
- –Conduta: Bicarbonato de sódio IV para alcalinização (eleva pH e reduz afinidade do fármaco ao canal de Na).
- –Proibido: Flumazenil em suspeita de tricíclicos (risco real de desencadear crise convulsiva).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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