Qual das seguintes situações contraindica o uso de agente anti-TNF em paciente com artrite reumatoide, sem resposta ao metotrexato e leflunomida?
O paciente já cumpre o tempo de segurança (30 dias de isoniazida) para iniciar a terapia com segurança, desde que mantida a quimioprofilaxia.
Este perfil sorológico (anti-HBs positivo, HBsAg negativo, anti-HBc negativo) indica imunidade por vacinação, não sendo contraindicação ao uso de anti-TNF.
DPOC estável não é contraindicação ao uso de anti-TNF; apenas deve-se ter cautela com o risco aumentado de infecções pulmonares.
A história de neoplasia linfoproliferativa recente (menos de 5 anos de remissão) é contraindicação formal e absoluta ao uso de agentes anti-TNF devido ao risco de reativação tumoral.
Insuficiência cardíaca classe funcional II (NYHA) é considerada um estado de cautela, mas não é contraindicação absoluta como as classes III e IV.
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Comentário
Clínica Médica › Artrites e Diagnósticos Diferenciais › Artrite Reumatoide
Resumo direto
O uso de inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF) é proscrito em pacientes com neoplasias malignas recentes, especialmente linfomas, pelo risco de reativação ou progressão do tumor.
Raciocínio clínico
Anti-TNF são potentes imunossupressores que alteram a vigilância imune contra células neoplásicas. O linfoma é uma contraindicação formal pelo histórico de associação causal e risco de progressão de doenças linfoproliferativas. As outras alternativas tratam de condições que, com o manejo adequado, permitem o uso ou são contraindicações relativas que não superam o risco de um linfoma recente.
Conduta
Contraindicações absolutas para anti-TNF: insuficiência cardíaca classe III/IV (NYHA), infecção ativa (tuberculose, sepse, abscessos), doenças desmielinizantes (esclerose múltipla) e neoplasia maligna ativa ou recente (geralmente período de "washout" de 5 anos é recomendado). O manejo do paciente com AR refratária envolveria a troca para outra classe de imunobiológico (ex: inibidores de IL-6 ou coestimulação de células T) ou JAK inibidores.
O que decide a resposta
"Remissão de linfoma de Hodgkin há 3 anos" — o curto tempo de remissão (< 5 anos) coloca o paciente em grupo de risco elevado para recorrência sob imunosupressão com anti-TNF.
A alternativa A é incorreta pois o paciente já está em profilaxia há 90 dias, o que permite o início da terapia (após 30 dias de isoniazida, conforme a maioria das diretrizes).
Resumo final para memorização
- –Anti-TNF contraindicações absolutas: Insuficiência Cardíaca (NYHA III/IV), Infecção Ativa, Doença Desmielinizante, Neoplasia recente (< 5 anos).
- –Tuberculose latente: Iniciar anti-TNF após 1 mês de quimioprofilaxia.
- –Anti-HBC isolado: Indica contato prévio, não contraindica anti-TNF, mas exige monitoramento ou profilaxia com análogos de nucleosídeos se houver risco de reativação.
- –ICC II: Cuidado extremo, mas não é contraindicação absoluta como a classe III/IV.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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