Mulher de 76 anos é encaminhada para cardiologista para investigação de 3 episódios de síncope. Faz uso de hidroclorotiazida 25 mg/dia, losartana 50 mg 12/12h e atenolol 25 mg de 12/12h, para tratamento de hipertensão arterial. Ao exame físico, apresentava-se corada, hidratada, PA 138 x 86 mmHg, anictérica, afebril. Aparelho respiratório: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios, frequência respiratória de 20 incursões por minuto. Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, frequência de 74 bpm. Abdome: ruídos presentes, flácido, indolor à palpação. Extremidades sem edema, pulsos presentes. Eletrocardiograma com bloqueio trifascicular. Trazia holter de 24 horas do ano anterior, que não evidenciou bloqueio atrioventricular total. Foram excluídas arritmias ventriculares. Qual é a conduta adequada nesse caso?
O bloqueio trifascicular associado a episódios de síncope em idosos é indicação classe I para implante de marcapasso definitivo devido ao alto risco de evolução para BAV total sintomático.
O CDI está indicado para prevenção de morte súbita por arritmias ventriculares malignas, condição que foi excluída no enunciado.
Embora o atenolol possa contribuir para bradicardia, o bloqueio trifascicular é um defeito estrutural do sistema de condução que não se resolve com a suspensão do betabloqueador; manter o paciente em observação expõe-no a risco de morte súbita.
O marcapasso transcutâneo é uma medida temporária de emergência para bradicardias instáveis; no cenário ambulatorial de investigação de síncope, não há papel para esta conduta.
O bloqueio trifascicular em paciente com síncope é um achado cardiológico patológico que explica a clínica; ignorá-lo é negligenciar uma causa de morte súbita evitável.
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Comentário
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Resumo direto
Idosa com síncope recorrente e bloqueio trifascicular (BTR) ao ECG exige investigação eletrofisiológica para definir necessidade de marcapasso definitivo, pois o BTR é marcador de doença do sistema de condução com risco iminente de bloqueio atrioventricular (BAV) total.
Raciocínio clínico
O bloqueio trifascicular (BRD + hemibloqueio anterior ou posterior + BAV de 1º grau) indica doença estrutural grave do sistema His-Purkinje. Em pacientes idosos com síncope inexplicada, mesmo com Holter prévio negativo para BAVT, a probabilidade de síncope arrítmica é alta. O Holter tem baixa sensibilidade para eventos paroxísticos. A conduta padrão para o paciente sintomático com BTR é o estudo eletrofisiológico (EEF) para avaliar o intervalo HV; se prolongado (≥ 70-100 ms), o implante de marcapasso é indicado. Na prática de prova, frente a um BTR em idoso com síncope, assume-se a falha do sistema de condução.
Conduta
Implante de marcapasso cardíaco definitivo (MCP). Não realizar apenas seguimento clínico ou suspensão de medicações, pois o risco de morte súbita por asistolia é elevado nestes casos. Não realizar marcapasso transcutâneo como conduta definitiva, pois ele é uma ponte temporária para urgências instáveis, não sendo o tratamento para uma síncope recorrente em paciente estável.
O que decide a resposta
"Eletrocardiograma com bloqueio trifascicular" em uma "mulher de 76 anos" com "3 episódios de síncope". O BTR não é um achado benigno e, associado à síncope, preenche critérios de gravidade que demandam suporte definitivo para o ritmo cardíaco.
A alternativa B está incorreta porque não há evidência de arritmia ventricular ou disfunção ventricular que justifique um CDI (cardioversor desfibrilador), cuja indicação é para prevenção de morte súbita arrítmica (taquicardias ventriculares), não para bloqueios do sistema de condução.
Resumo final para memorização
- –Bloqueio Trifascicular + Síncope = Risco de BAVT iminente.
- –Holter normal não exclui a necessidade de marcapasso, pois o bloqueio pode ser intermitente.
- –Idosa com síncope + alteração importante no ECG de condução = Indicação de MCP definitivo.
- –O CDI é para prevenção de morte por arritmia ventricular (ex: pós-IAM, ICC com FE reduzida), não para bradiarritmias do sistema de condução.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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