Homem de 56 anos em seguimento clínico por esclerose sistêmica, forma difusa, foi internado por sintomas gripais há 8 dias. Apresentava-se estável hemodinamicamente, sem alterações laboratoriais expressivas, exceto por hipoxemia à gasometria arterial. De acordo com protocolo do serviço, foi introduzida profilaxia para tromboembolismo venoso, prednisona 40 mg/dia e suplementação de oxigênio em cateter nasal de alto fluxo. Evoluiu com melhora expressiva do quadro até o décimo quinto dia de internação. Recebeu alta com programação de retorno para 1 mês, com 20 mg de prednisona. No ambulatório, apresentava-se apenas com queixa de fraqueza. Ao exame físico, apresentava PA 230 x 120 mmHg, e restante do exame físico sem alterações em relação à consulta anterior. Exames solicitados demonstraram hemoglobina 8,5 g/dL (normal:13-17), hematócrito 27% (normal: 40-50), VCM 94 fL (normal: 80- 100), leucograma sem alterações, plaquetas 102000/mm³ (normal:150000-400000), ureia 105 mg/dL (normal:10-50), creatinina 3,1 mg/dL (normal: até 1,3), sódio 134 mEq/L (normal:135 -145), potássio 3,7 mEq/L (normal: 3,5 - 5,1), hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina indireta e aumento de desidrogenase lática. Com base na principal hipótese diagnóstica, a medicação de escolha para o tratamento dessa condição é:
Bloqueadores de canal de cálcio não são a primeira linha. Embora possam ser usados como adjuvantes, não interrompem o mecanismo fisiopatológico mediado pela renina que caracteriza a crise renal esclerodérmica.
O Captopril é a medicação de escolha por ser um IECA de ação rápida, capaz de bloquear a intensa ativação do sistema renina-angiotensina responsável pela vasoconstrição renal e hipertensão maligna na esclerodermia.
A hidralazina é um vasodilatador direto, mas não atua sobre o sistema renina-angiotensina, que é o alvo terapêutico prioritário nesta patologia.
O atenolol é contraindicado, pois reduz o débito cardíaco e a perfusão renal em um paciente que já apresenta hipoperfusão glomerular secundária à vasoconstrição intensa.
Diuréticos não são a terapia de escolha na fase aguda, podendo inclusive agravar a depleção de volume intravascular e a disfunção renal em um contexto de ativação do sistema renina-angiotensina.
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Comentário
Clínica Médica › Colagenoses e Miopatias › Esclerose Sistêmica e Sjögren
Resumo direto
Paciente com esclerose sistêmica difusa em uso recente de corticoide apresenta crise renal esclerodérmica: hipertensão grave, insuficiência renal aguda e anemia hemolítica microangiopática. A urgência é o controle pressórico agressivo com inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).
Raciocínio clínico
A crise renal esclerodérmica é desencadeada pelo uso de glicocorticoides em doses elevadas (>15mg/dia de prednisona). O quadro de hipertensão maligna, creatinina elevada e anemia hemolítica (esquizócitos, queda de plaquetas, LDH elevado, bilirrubina indireta aumentada) define uma microangiopatia trombótica. O sistema renina-angiotensina-aldosterona está hiperativado, sendo a causa fisiopatológica central, o que torna o IECA a droga de escolha mandatória.
Conduta
Iniciativa imediata de Captopril (titulado conforme resposta pressórica, frequentemente doses de 25-50mg VO TID ou QID). O objetivo é a redução gradual da pressão arterial para evitar hipoperfusão renal. É contraindicado o uso de diuréticos ou beta-bloqueadores inicialmente, pois pioram a perfusão renal já comprometida pela ativação do sistema renina-angiotensina. O corticoide deve ser suspenso ou reduzido.
O que decide a resposta
"PA 230 x 120 mmHg", "creatinina 3,1 mg/dL", "plaquetas 102.000/mm³", "hiperbilirrubinemia às custas de bilirrubina indireta e aumento de desidrogenase lática" — o conjunto hipertensão + lesão renal + hemólise em paciente com esclerose sistêmica fecha o diagnóstico de crise renal esclerodérmica. A alternativa (B) é a única que bloqueia o mediador central da lesão. Nifedipina (A) não é a primeira escolha, pois não bloqueia a via da renina de forma tão eficaz no contexto de crise aguda, e betabloqueadores (D) podem reduzir o débito cardíaco, diminuindo ainda mais a perfusão renal.
Resumo final para memorização
- –Crise Renal Esclerodérmica: HTA grave + IRA + Microangiopatia trombótica.
- –Fator de risco clássico: Uso de dose alta de prednisona.
- –Tratamento de escolha: Captopril (IECA).
- –Contraindicado: Beta-bloqueadores (reduzem perfusão renal) e suspensão abrupta de IECA (risco de rebote).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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