Paciente, 87 anos, com quadro de dor abdominal iniciado há 10 dias em região umbilical com migração posterior para fossa ilíaca direita. Há 7 dias, refere início de disúria com melhora dos sintomas após automedicação com ciprofloxacin oral por 5 dias. Mantém desconforto abdominal e, há 2 dias, episódios de febre (38,5 – 39ºC). Refere hiporexia e perda ponderal e, há 24h, diarreia explosiva e fétida. Realizou tomografia computadorizada de abdome com duplo contraste evidenciando coleção de 450 mL, aproximadamente em flanco direito estendendo-se até a pelve, espessamento do colón direito, o apêndice não foi identificado. Os parâmetros clínicos no momento são FC 112 bpm, FR 19 IPM, PA 112/75 mmHg, PAM 75 mmHg. SaO₂98%, Glasgow 15 sem deficits. IMC 43. Qual é a melhor abordagem terapêutica para esse paciente?
A laparotomia imediata impõe um trauma cirúrgico desnecessário e de altíssimo risco em um idoso com um abscesso delimitado, devendo ser evitada em favor de métodos menos invasivos.
A apendicectomia videolaparoscópica, embora preferencial em apendicite não complicada, é tecnicamente muito difícil e perigosa em um cenário de inflamação grave e abscesso volumoso, aumentando o risco de conversão e lesão intestinal.
A abordagem convencional (aberta) compartilha os mesmos riscos da videolaparoscopia no cenário de abscesso agudo, com a desvantagem de uma incisão maior e maior risco de íleo paralítico e infecção de parede.
A colectomia direita é uma cirurgia de grande porte, desproporcional para o manejo inicial de uma apendicite, sendo reservada apenas se houver suspeita de neoplasia apendicular ou se o ceco estiver completamente inviável durante a cirurgia.
A drenagem percutânea (pig-tail) é o padrão-ouro para o controle de focos infecciosos intra-abdominais volumosos, permitindo a estabilização do paciente idoso antes de qualquer intervenção cirúrgica definitiva.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Diverticulite Aguda
Resumo direto
Paciente idoso com apendicite complicada por abscesso volumoso (450 mL) e sinais de sepse, cujo manejo inicial deve focar na drenagem da coleção e estabilização clínica.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um plastrão ou abscesso periapendicular tardio (10 dias de evolução). A conduta em apendicite complicada com coleção grande (> 3-5 cm ou > 30-50 mL) não é a cirurgia de urgência, devido ao alto risco de ressecção ileocecal ampliada, iatrogenia (fístulas) e alta morbimortalidade em idosos. A estratégia atual é o "step-up approach": drenagem da coleção (percutânea) associada a antibióticos venosos, reservando a apendicectomia (geralmente intervalada) para um segundo momento.
Conduta
Drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou US) e antibioticoterapia de amplo espectro (ex: Ceftriaxona + Metronidazol ou Piperacilina-Tazobactam). A cirurgia imediata é proscrita neste cenário pelo risco de sangramento, perfuração de alças coladas e desfechos desfavoráveis.
O que decide a resposta
"Coleção de 450 mL" e "paciente 87 anos". A drenagem de uma coleção de grande volume em um paciente idoso séptico é mandatória para controle do foco infeccioso, evitando a morbidade de uma cirurgia de grande porte sob condições inflamatórias agudas e desfavoráveis.
A alternativa A (Laparotomia) é a incorreta mais defensável: seria a escolha em pacientes jovens e hígidos com peritonite generalizada, mas neste caso, o risco de dano colateral aos tecidos inflamados e a idade avançada tornam a cirurgia aberta uma conduta de resgate, não a primeira opção.
Resumo final para memorização
- –Apendicite complicada + Abscesso volumoso: Drenagem percutânea (Pig-tail) + ATB.
- –Cirurgia imediata (apendicectomia): Reservada para casos de peritonite difusa ou falha da drenagem.
- –Idoso + Comorbidades + Abscesso = Evitar cirurgia de emergência sempre que possível.
- –Estratégia: Controle de foco inicial (drenagem) e decisão cirúrgica posterior (intervalada).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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