Paciente de 85 anos foi submetido à inguinotomia direita por hérnia encarcerada. Durante o procedimento, foi constatada uma hérnia direta com necrose do saco e conteúdo fecal por perfuração do segmento de intestino delgado. Realizada a limpeza da bolsa escrotal com um controle adequado da contaminação sem comprometimento abdominal, enterectomia com entero-entero anastomose e reposicionamento das alças para dentro da cavidade abdominal. Qual é a técnica mais adequada ao reparo herniário nesse caso? Observação: o hospital fornece telas de marlex e polipropileno de alta e baixa gramatura.
A técnica de Bassini é uma rafia tecidual, porém, é menos robusta e apresenta taxas de recidiva significativamente maiores que a técnica de Shouldice.
Rives-Stoppa é uma técnica de correção de hérnias incisionais (ventrais) de grande volume, utilizando tela em posição retromuscular, e não é indicada para hérnias inguinais.
O Shouldice é a técnica de reparo tecidual (sem tela) de escolha em casos de contaminação, oferecendo o melhor suporte mecânico entre as técnicas de rafia primária.
A técnica de Lichtenstein utiliza tela (polipropileno), sendo contraindicada em campo cirúrgico contaminado por perfuração entérica devido ao risco de infecção da prótese.
A técnica de Andrews é uma variação do reparo tecidual, tecnicamente inferior à Shouldice e hoje raramente utilizada na prática contemporânea.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
Resumo direto
Hérnia inguinal estrangulada com contaminação local por perfuração intestinal exige reparo sem uso de tela sintética. A técnica de Shouldice é a escolha de eleição para o reparo tecidual (sem tensão) nesta situação.
Raciocínio clínico
A presença de secreção fecal no campo operatório caracteriza uma cirurgia potencialmente contaminada ou infectada (Classificação de Altemeier). O uso de telas de polipropileno em ambiente infectado favorece a formação de biofilme, deiscência de sutura e fístula crônica, devendo ser evitado. Portanto, deve-se optar por uma técnica de rafia tecidual. Entre as opções, o Shouldice é o padrão-ouro para reparo sem tela, pois utiliza quatro camadas de sutura contínua, conferindo resistência mecânica superior às técnicas de Bassini ou Andrews.
Conduta
Realizar herniorrafia com técnica de Shouldice (técnica de quatro planos com sutura contínua de fio inabsorvível, como o polipropileno 2-0 ou 3-0). É mandatório evitar o uso de tela sintética devido ao alto risco de infecção de sítio cirúrgico e complicações de difícil manejo. O tratamento de suporte inclui antibióticoterapia sistêmica adequada para o foco entérico (cobertura para gram-negativos e anaeróbios) e, caso necessário, drenagem da cavidade de acordo com a extensão da contaminação.
O que decide a resposta
"Necrose do saco e conteúdo fecal por perfuração do segmento de intestino delgado" — este achado define o campo cirúrgico como contaminado, contraindicando o uso de próteses (telas). A escolha deve recair sobre a técnica de Shouldice por ser a rafia tecidual mais robusta e com menor índice de recidiva. A alternativa incorreta mais defensável seria a de Lichtenstein (D), porém, ela é incorreta pois utiliza tela, que está proscrita em campo contaminado.
Resumo final para memorização
- –Campo contaminado (presença de fezes/pus): NUNCA usar tela sintética.
- –Reparo tecidual em hérnia inguinal: Shouldice é o padrão-ouro (técnica de 4 camadas).
- –Bassini: Menos resistente, alta taxa de recidiva em comparação ao Shouldice.
- –Lichtenstein: Padrão-ouro para cirurgias limpas, mas contraindicada na contaminação.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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