O que decide a resposta

"A otoscopia revelou sangramento no ouvido interno." A presença de otorragia ou hemotímpano após traumatismo cranioencefálico é um sinal clínico patognomônico de acometimento da porção petrosa do osso temporal, fechando o diagnóstico de fratura de base de crânio.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é uma criança de 4 anos com TCE que se mantém lúcida, orientada e sem déficits motores ou sensitivos focais. O achado isolated de sangramento visualizado à otoscopia aponta para uma lesão óssea na fossa média da base craniana.

Os sinais clínicos clássicos de fratura basilar de crânio dividem-se conforme o andar acometido:

• –Fossa anterior: equimose periorbitária bilateral (olhos de guaxinim ou sinal do guaxinim), rinorreia liquórica e lesão do nervo olfatório (I par).
• –Fossa média/posterior: equimose retroauricular sobre o processo mastoide (sinal de Battle), hemotímpano, otorragia, otorreia liquórica e paralisia dos nervos facial (VII) e vestibulococlear (VIII).

Hematomas extra-axiais (epidural e subdural) e contusões parenquimatosas cursam predominantemente com alterações do nível de consciência ou sinais focais, e não produzem otorragia isolada sem que haja fratura óssea associada.

Por que acontece

O impacto craniano propaga energia mecânica para a base do crânio, fraturando o osso temporal (especialmente a pirâmide petrosa). A ruptura da mucosa vascularizada da orelha média e dos pequenos canais ósseos causa acúmulo de sangue atrás da membrana timpânica íntegra (hemotímpano) ou exteriorização para o conduto auditivo externo.

Conduta

A conduta imediata inclui tomografia computadorizada de crânio com janela óssea (cortes finos de osso temporal) para confirmar o traço de fratura e descartar hemorragias intracranianas associadas, seguida de observação neurológica seriada.

O que NÃO fazer:

• –Não passar sonda nasogástrica ou nasotraqueal: o cateterismo nasal às cegas é estritamente contraindicado pela possibilidade de penetração intracraniana através da lâmina cribriforme fraturada; se houver necessidade de descompressão gástrica, optar pela via orogástrica.
• –Não tamponar o conduto auditivo: o tamponamento retém sangue/líquor e aumenta o risco de meningite retrógrada.
• –Não prescrever antibioticoterapia profilática de rotina: as diretrizes do ATLS 11ª edição e da Brain Trauma Foundation não indicam antibiótico para prevenir meningite em fraturas basilares não complicadas.

Como isso cai nas provas

O tema aparece associando achados semiológicos de inspeção ao diagnóstico anatômico ou contraindicações de procedimentos. Duas confusões clássicas:

• –Fratura de base de crânio vs. Hematoma Epidural: a fratura de base é indicada por estigmas externos específicos (Battle, guaxinim, hemotímpano), enquanto o hematoma epidural é definido pelo intervalo lúcido clássico seguido de deterioração neurológica rápida e imagem em lente biconvexa hiperdensa.
• –Rinorreia liquórica vs. Secreção nasal simples: na fístula liquórica há o sinal do duplo halo (ou alvo) no papel de filtro e glicose positiva na fita reagente (ao contrário do muco nasal comum).