Adolescente masculino, 15 anos, vem à consulta do ambulatório com queixa de cansaço, refere que sua memória não é mais a mesma e está com problemas na escola, pois tudo o que aprende não consegue fixar, o que tem o deixado sem motivação para estudar. Tem apresentado problemas para realizar tarefas simples por estar com a coordenação motora prejudicada e está com dificuldade de lembrar as letras das música preferidas. Exame físico: Tanner estádio G2P4, com ginecomastia e discreta diminuição do volume testicular. Sem perda de cabelos na região temporal e não havia aumento da massa muscular. Sem outras alterações ao exame físico. Pressão arterial dentro da normalidade. Qual a hipótese diagnóstica inicial para o caso?
O uso crônico de cannabis em adolescentes cursa com a clássica síndrome amotivacional, prejuízos no aprendizado e na memória de fixação, ataxia leve e ginecomastia decorrente da supressão do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal.
Os esteroides anabolizantes podem causar atrofia testicular e ginecomastia, mas obrigatoriamente cursariam com hipertrofia muscular expressiva, acne e alterações androgênicas (como perda de cabelo temporal), explicitamente descartadas no exame físico.
A cocaína é uma substância simpaticomimética que cursa tipicamente com hiperatividade, taquicardia, hipertensão e midríase, padrão oposto à lentificação cognitiva e amotivação descritas.
O uso de opioides como a heroína provoca sedação intensa, analgesia, constipação e miose puntiforme em quadros agudos, não sendo o causador característico de ginecomastia associada a déficit cognitivo insidioso em adolescentes.
O abuso de inalantes (solventes voláteis como tolueno) produz euforia transitória, neuropatia periférica e dano cerebelar agudo/subagudo, mas não induz o quadro neuroendócrino de ginecomastia e hipogonadismo do caso.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Sua memória não é mais a mesma e está com problemas na escola, pois tudo o que aprende não consegue fixar, o que tem o deixado sem motivação para estudar" associado a "coordenação motora prejudicada" e "ginecomastia e discreta diminuição do volume testicular".
O quadro clínico de síndrome amotivacional, déficit de memória recente, alteração psicomotora e desregulação do eixo gonadal (ginecomastia e hipotrofia testicular) em um adolescente fecha o diagnóstico de transtorno por uso crônico de cannabis.
Raciocínio clínico
Temos um adolescente com prejuízo progressivo em funções executivas, apatia/falta de motivação e alterações endócrinas no exame físico.
O diagnóstico diferencial precisa afastar:
- –Esteroides anabolizantes: poderiam justificar a ginecomastia e atrofia testicular (pelo bloqueio do eixo), mas o enunciado afasta ativamente ao citar que "não havia aumento da massa muscular" nem alopecia androgenética.
- –Cocaína: cursa com hiperativação adrenérgica (taquicardia, midríase, hipertensão, agitação psicomotora e perda ponderal rápida), e nosso paciente tem PA normal e quadro marcado por apatia e lentificação.
- –Inalantes e opioides: inalantes causam ataxia aguda, euforia passageira e leucoencefalopatia sem padrão endócrino; opioides causam depressão respiratória aguda, miose e constipação crônica.
Por que acontece
O delta-9-tetrahidrocanabinol (THC) age nos receptores CB1 no hipocampo, córtex pré-frontal e cerebelo, prejudicando a fixação de memória recente, o processamento de novas informações e a coordenação motora fina.
No hipotálamo, o THC inibe a secreção pulsátil de GnRH, reduzindo LH e FSH. A queda resultante na produção de testosterona altera a relação androgênio/estrogênio, levando a ginecomastia e redução do volume testicular.
Conduta
A abordagem preconizada pelas diretrizes do Ministério da Saúde e da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) baseia-se em Intervenção Breve e Entrevista Motivacional, articulando suporte psicossocial e psicoterapia, com ênfase na Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC).
Investigar ativamente comorbidades psiquiátricas associadas (como depressão maior, ansiedade e transtorno do déficit de atenção com hiperatividade).
O que NÃO fazer: não prescrever farmacoterapia empírica para dependência de cannabis (não há medicação específica aprovada para cessação) e evitar abordagens puramente punitivas, que quebram o vínculo terapêutico na adolescência.
Como isso cai nas provas
Costuma aparecer como caso clínico focado nas repercussões neurocognitivas e endócrinas do uso de substâncias ilícitas em jovens. Confusões comuns:
- –Uso de esteroides anabolizantes: também cursa com ginecomastia e atrofia testicular, mas o discriminador é a presença de hipertrofia muscular rápida, acne grave, alopecia e agressividade, ausentes no uso isolado de cannabis.
- –Intoxicação por estimulantes (cocaína/anfetaminas): o discriminador é a presença de midríase, sudorese, taquicardia e hipertensão arterial, enquanto a cannabis crônica gera lentificação cognitiva e apatia com sinais vitais habitualmente preservados.
Para memorizar
- –Déficit de memória recente + amotivação escolar + incoordenação motora = uso crônico de cannabis
- –THC atua em receptores CB1 (hipocampo, córtex pré-frontal e cerebelo)
- –Ginecomastia e atrofia testicular por cannabis: inibição do GnRH com redução de LH/testosterona
- –Diferencial com anabolizantes: ausência de ganho de massa muscular ou virilização precoce
- –Tratamento: Intervenção Breve, Entrevista Motivacional e TCC (sem fármaco específico curativo)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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