Paciente do sexo feminino, 24 anos, vem à consulta urológica com um histórico prévio de dor lombar esquerda há cerca de 1 ano. Refere quadros de infecção urinária de repetição, os quais “nunca curaram com antibiótico”. Relata que apresenta pelo menos 4 episódios de infecção urinária por ano desde os 16 anos de idade. No exame físico, apresenta discreto desconforto à palpação da loja renal esquerda. Traz consigo uma tomografia computadorizada de um mês atrás que mostra um cálculo coraliforme parcial (envolvendo a pelve renal e os cálices inferior e médio) do lado esquerdo, com 3,2 cm no maior eixo, com discreta hidronefrose. Rim direito normal, bexiga normal. Sem cálculos no ureter. Considerando que atualmente a paciente não apresenta infecção urinária e seus exames laboratoriais são normais, qual é a melhor opção de tratamento?
A alcalinização com citrato de potássio ou bicarbonato é reservada para dissolução de cálculos de ácido úrico (que se formam em pH ácido). Cálculos coraliformes são de estruvita/apatita, formados em ambiente alcalino por bactérias ureativas, e não se dissolvem clinicamente.
A litotripsia extracorpórea (LECO) tem indicação primária para cálculos renais menores que 20 mm. Em cálculos de 3,2 cm, apresenta baixa taxa de fragmentação completa e alto risco de obstrução ureteral por fragmentos (steinstrasse).
A ureterorrenolitotripsia flexível pode ser usada em cálculos menores ou associada em procedimentos combinados, mas como monoterapia para um cálculo coraliforme de 3,2 cm demandaria múltiplos tempos cirúrgicos e tem menor taxa de sucesso que a percutânea.
Manter conduta conservadora em cálculo coraliforme leva à destruição progressiva do parênquima renal por pielonefrite crônica, pionefrose e alto risco de urossepse letal a longo prazo.
A nefrolitotripsia percutânea (NLPC) é o tratamento de primeira escolha e padrão-ouro para cálculos renais maiores que 20 mm e cálculos coraliformes, garantindo as maiores taxas de clareamento completo da massa litiásica.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Urológicas Benignas › Litíase Urinária
O que decide a resposta
"Cálculo coraliforme parcial [...] com 3,2 cm no maior eixo". A conta aqui é direta: cálculo renal > 20 mm (2,0 cm) ou cálculo coraliforme tem indicação formal e de primeira linha de nefrolitotripsia percutânea (NLPC).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem uma história clássica: mulher jovem, múltiplos episódios de infecção do trato urinário que "nunca curam" e dor lombar crônica. A tomografia sela o diagnóstico com um cálculo de estruvita (coraliforme) de 3,2 cm.
Cálculos desse volume (carga litiásica elevada) não respondem satisfatoriamente a métodos menos invasivos:
- –A litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) tem taxa de clareamento (stone-free rate) muito baixa para massas > 2 cm e alto risco de rua de cálculos (steinstrasse).
- –A ureterorrenolitotripsia flexível retrógrada (RIRS) exigiria múltiplos procedimentos estadiados, aumentando morbidade e custo.
- –A observação vigilante é proscrita: manter um cálculo coraliforme leva inevitavelmente à perda funcional progressiva do parênquima renal e risco constante de urossepse.
Portanto, a abordagem percutânea é o padrão-ouro indiscutível para erradicar a massa calculosa e eliminar o foco infeccioso.
Por que acontece
Cálculos coraliformes são formados tipicamente por estruvita (fosfato de magnésio e amônio) e apatita carbonato, secundários à infecção por bactérias produtoras de urease (como Proteus mirabilis e Klebsiella).
A enzima urease hidrolisa a ureia em amônia e gás carbônico, alcalinizando a urina (pH > 7,2) e precipitando cristais que crescem rapidamente, moldando os cálices e a pelve renal. O cálculo funciona como um biofilme protetor para as bactérias, impedindo a erradicação infecciosa com antibióticos isolados.
Conduta
Nefrolitotripsia Percutânea (NLPC), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e da European Association of Urology (EAU 2024).
O objetivo obrigatório é o clareamento completo do cálculo (stone-free), pois qualquer fragmento residual colonizado servirá como semente para recorrência imediata e persistência da infecção. Antibioticoprofilaxia perioperatória guiada por urocultura prévia é mandatória.
O que NÃO fazer: tentar dissolução química com alcalinização urinária (que piora a precipitação de estruvita) ou prescrever apenas ciclos repetidos de antibioticoterapia clínica.
Como isso cai nas provas
O tema litíase renal costuma ser cobrado pela escolha do método cirúrgico baseada em tamanho e localização:
- –Cálculos renais < 20 mm (não polo inferior): LECO ou ureterorrenolitotripsia flexível.
- –Cálculos de polo inferior 10 a 20 mm com anatomia desfavorável (infundíbulo longo/estreito): flexível ou NLPC.
- –Cálculos renais > 20 mm ou coraliformes: nefrolitotripsia percutânea (NLPC).
- –Cálculos de ácido úrico vs. estruvita: o de ácido úrico é radiotransparente ao RX (mas visível na TC), forma-se em pH ácido (< 5,5) e responde à alcalinização com citrato de potássio; o coraliforme (estruvita) é radiopaco, forma-se em pH alcalino e exige cirurgia percutânea.
Para memorizar
- –Cálculo renal > 20 mm (2 cm) ou coraliforme = Nefrolitotripsia Percutânea (NLPC)
- –Cálculo renal < 20 mm = LECO ou Ureterorrenolitotripsia Flexível
- –Coraliforme = estruvita + germes produtores de urease (Proteus) + pH urinário alcalino
- –Tratamento clínico / observação em coraliforme é contraindicado (risco de perda renal e sepse)
- –Alcalinização urinária trata ácido úrico, não estruvita
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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