Uma criança que está com 11 meses de idade é acompanhada, em puericultura, desde o nascimento. A mãe está preocupada com a sua maneira de engatinhar, pois a criança arrasta os membros inferiores, sem realizar a posição de quatro ao se deslocar. Ela relata que a criança começou a engatinhar recentemente, mas ainda não se levanta e, quando colocada sentada, não sustentava o tronco. Nas consultas do sexto mês, foi anotado em prontuário que o reflexo de Moro e o reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) estavam presentes. Hoje, durante o exame, percebeu-se que, sentada, sustenta o corpo por mais tempo, mas, quando segurada pelas axilas, apresenta as pernas estendidas e cruzadas. Trata-se de primeiro filho nascido a termo por parto normal, após pré-natal sem intercorrências. Peso ao nascimento de 2450 g. Frequenta escola infantil desde o quarto mês, em período integral, e apresentou infecção de vias aéreas por duas vezes, sem complicações. Em relação a este caso, pode-se afirmar:
A criança não apresenta uma simples variação da normalidade; a presença de postura em tesoura e a persistência de reflexos arcaicos aos 11 meses são sinais patológicos de espasticidade que exigem intervenção imediata, sendo erro grave protelar a avaliação para os 18 meses.
Reflexos primitivos como o reflexo de Moro e o RTCA desaparecem fisiologicamente entre o 4º e o 6º mês de vida; sua permanência aos 11 meses é anormal e sinaliza atraso na maturação inibitória cortical decorrente de lesão neurológica.
A persistência do reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA) além dos 4 a 6 meses é justamente um dos marcadores precoces mais relevantes de disfunção do sistema nervoso central e de encefalopatia.
A extensão e o cruzamento dos membros inferiores à suspensão vertical (postura em tesoura) refletem a hipertonia espástica dos adutores e extensores, alteração clássica encontrada na encefalopatia crônica não progressiva da infância (paralisia cerebral).
A forma espástica é a mais frequente entre todas as apresentações de paralisia cerebral, correspondendo a mais de 70-80% dos casos de distúrbio motor por encefalopatia crônica na infância.
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Comentário
Pediatria › Crescimento e Desenvolvimento na Infância e Adolescência › Desenvolvimento Neuropsicomotor
O que decide a resposta
"Quando segurada pelas axilas, apresenta as pernas estendidas e cruzadas." A postura em tesoura ao exame de suspensão vertical, associada à persistência de reflexos primitivos (Moro e RTCA) além do 6º mês e ao atraso motor grosseiro, fecha o diagnóstico sindrômico de espasticidade e aponta para encefalopatia crônica não progressiva (paralisia cerebral).
Raciocínio clínico
Aos 11 meses de idade, nosso paciente deveria engatinhar com apoio de quatro pontos, sentar sem apoio com equilíbrio dinâmico e iniciar a postura de pé com apoio. O quadro mostra um atraso evidente, mas com sinais que vão além da simples lentificação: há sinais neurológicos focais e posturais patológicos.
O que mais poderia ser considerado?
- –Variação do desenvolvimento típico: a criança pode engatinhar de formas atípicas ou pular o engatinhar, mas a presença de pernas em extensão/adução forçada (postura em tesoura) e a persistência de reflexos arcaicos eliminam a hipótese de normalidade.
- –Doença neuromuscular (como hipotonia congênita ou AME): cursa tipicamente com hipotonia global, arreflexia e fraqueza progressiva, e não com hipertonia espástica e cruzamento de membros inferiores.
- –Erros inatos do metabolismo / doenças neurodegenerativas: têm caráter progressivo e perda de marcos motores previamente adquiridos, enquanto nosso lactente mantém ganho lento associado a sequela motora estática.
O conjunto de baixo peso ao nascer (2450 g), retenção de reflexos primitivos e hipertonia espástica em membros inferiores define a diparesia espástica, forma clássica de paralisia cerebral.
Por que acontece
A lesão de neurônio motor superior (frequentemente por leucomalácia periventricular ou hipóxia perinatal) interrompe os tratos corticoespinhais inibitórios. Sem a inibição cortical descendente, predomina o tônus dos músculos extensores e adutores do quadril e tríceps sural, produzindo a clássica postura em tesoura e impedindo o desaparecimento fisiológico dos reflexos primitivos.
Conduta
Encaminhamento imediato para neuropediatria e início precoce de estimulação multiprofissional (fisioterapia motora neurofuncional, terapia ocupacional e fonoaudiologia), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Academia Americana de Pediatria (AAP). A neuroplasticidade no primeiro ano de vida é a janela crítica para minimizar contraturas e maximizar ganhos funcionais.
Realizar ressonância magnética de encéfalo para caracterizar a lesão estrutural de base e rastrear comorbidades frequentes, como déficits auditivos, visuais e epilepsia.
O que NÃO fazer: adotar conduta expectante ou "aguardar até 18 meses para ver se melhora". Atraso motor com sinais piramidais e persistência de reflexos arcaicos nunca é variação da normalidade e não tolera espera.
Como isso cai nas provas
O tema desenvolvimento neuropsicomotor costuma ser cobrado pelo reconhecimento dos marcos temporais ou pela diferenciação entre atraso benigno e patologia neurológica instalada. Duas confusões clássicas:
- –Atraso global do desenvolvimento vs. Encefalopatia crônica não progressiva (Paralisia Cerebral): o atraso simples pode ocorrer por privação de estímulos ou prematuridade corrigida sem hipertonia; a paralisia cerebral exige sinais de liberação piramidal (hiperreflexia, espasticidade, postura em tesoura) e persistência de reflexos primitivos.
- –Hipotonia benigna do lactente vs. Espasticidade inicial: alguns lactentes com paralisia cerebral iniciam com hipotonia axial nos primeiros meses, mas evoluem para hipertonia apendicular e aumento do tônus adutor, diferenciando-se da hipotonia pura periférica.
Para memorizar
- –Reflexos arcaicos (Moro, RTCA, preensão palmar) devem desaparecer entre o 4º e o 6º mês.
- –Persistência de reflexos primitivos após o 6º mês = forte sinal de alerta neurológico.
- –Suspensão pelas axilas com pernas estendidas e cruzadas = postura em tesoura (sinal de espasticidade/diplegia).
- –Paralisia cerebral = encefalopatia crônica não progressiva decorrente de lesão cerebral no período precoce do desenvolvimento.
- –Conduta: diagnóstico precoce e estimulação neurofuncional imediata, sem aguardar marco cronológico posterior.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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