O que decide a resposta

"32 semanas e 6 dias", "DU 2/30”/10’" e "colo 80% esvaecido, 4 cm". A presença de contrações regulares associada a esvaecimento cervical significativo e dilatação ≥ 3 cm antes de 37 semanas fecha o diagnóstico de trabalho de parto prematuro (TPP) em fase ativa.

Com menos de 34 semanas (32 semanas e 6 dias), o objetivo principal é postergar o parto por 48 horas através da tocólise para viabilizar a corticoprofilaxia para maturação pulmonar fetal.

Raciocínio clínico

A paciente preenche todos os critérios diagnósticos de trabalho de parto prematuro: idade gestacional < 37 semanas, contrações uterinas rítmicas e modificação cervical ativa (esvaecimento > 50% e dilatação ≥ 3-4 cm).

O que mais poderia ser avaliado e por que as outras condutas não se aplicam?

Falso trabalho de parto prematuro: cursa com contrações irregulares e sem modificação cervical progressiva. Aqui, o colo já tem 4 cm e 80% de esvaecimento, portanto o trabalho de parto já está estabelecido. Observar ou apenas reavaliar em 2 horas posterga o início da terapia e perde a janela de ouro da proteção fetal.

Prematuridade extrema com indicação de neuroproteção: a sulfatação para neuroproteção fetal com sulfato de magnésio é consenso até 31 semanas e 6 dias (ou até 33 semanas e 6 dias a depender do protocolo institucional). Entretanto, a alternativa E rotula o caso como "prematuridade extrema" (que se restringe a < 28 semanas) e omite a tocólise, que é mandatória para sustentar a janela do corticoide.

Condução isolada do parto: permitir o parto sem tentar inibir as contrações para administrar o corticoide aumenta exponencialmente o risco de síndrome do desconforto respiratório do recém-nascido e hemorragia peri-intraventricular.

Por que acontece

A administração de corticoide exógeno estimula os pneumócitos tipo II a sintetizarem e secretarem surfactante pulmonar, reduzindo a tensão superficial alveolar e prevenindo o colapso expiratório. Como a resposta enzimática e estrutural fetal necessita de 48 horas após a primeira dose para atingir benefício máximo, a tocólise temporária é indispensável para "ganhar tempo".

Conduta

Internação hospitalar imediata, tocólise por 48 horas (preferencialmente com nifedipino oral ou atosibana parenteral, conforme FEBRASGO e Ministério da Saúde) associada a corticoterapia antenatal (betametasona 12 mg IM a cada 24 horas, total de 2 doses; ou dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas, total de 4 doses).

Não realizar tocólise de manutenção após 48 horas: o uso prolongado de tocolíticos não reduz morbimortalidade neonatal e aumenta os riscos de efeitos adversos maternos.

Não tocolisar se houver contraindicação absoluta: sinais de corioamnionite clínica, sangramento materno com instabilidade hemodinâmica (como descolamento prematuro de placenta) ou sofrimento fetal agudo exigem resolução imediata da gestação, sem tocólise.

Como isso cai nas provas

TPP é cobrado essencialmente em torno do binômio diagnóstico clínico e conduta farmacológica (tocólise versus maturação pulmonar versus neuroproteção). As principais confusões ocorrem em:

• –Falso trabalho de parto / Contrações de Braxton-Hicks: o discriminador é a dilatação cervical (colo fechado ou < 2 cm sem modificação temporal) e esvaecimento discreto.
• –Indicação de corticoterapia versus tempo de tocólise: o corticoide é indicado entre 24 e 34 semanas; a tocólise dura apenas o tempo necessário para completar o ciclo de corticoide (48 horas).
• –Prevenção da prematuridade: o discriminador é o momento; progesterona vaginal e cerclagem são medidas profiláticas para colo curto no segundo trimestre, não sendo usadas para tratar o TPP agudo instalado.