Primigesta com 32 semanas de gestação procura pronto- socorro com queixa de perda de líquido. Ao exame: saída ativa de líquido claro com grumos finos. A melhor conduta é:
A tocólise não faz parte do manejo de rotina na RPMO, pois não altera o prognóstico neonatal a longo prazo e pode aumentar o risco de infecção intrauterina se mantida por tempo prolongado.
Em gestações pré-termo viáveis (entre 24 e 34 semanas) com RPMO sem infecção ou sofrimento fetal, a conduta é internar para vigilância e realizar corticoterapia para maturidade pulmonar fetal.
O diagnóstico já foi confirmado pela visualização direta no exame físico; a ultrassonografia não é mandatória para confirmar RPMO e a internação é obrigatória independentemente do volume de líquido amniótico.
Gestante com RPMO confirmada nunca deve ser conduzida em regime ambulatorial com reavaliação tardia, devido ao risco elevado de infecção ascendente rápida e complicações fetais.
A prova do forro é desnecessária quando há saída ativa vista ao exame, e a indução imediata do parto em 32 semanas sem sinais de infecção ou sofrimento fetal impõe riscos desnecessários de prematuridade extrema.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Ao exame: saída ativa de líquido claro com grumos finos" em gestante de 32 semanas. O exame especular com visualização direta do líquido amniótico saindo pelo orifício cervical externo confirma rotura prematura de membranas ovulares (RPMO), dispensando testes adicionais.
A idade gestacional de 32 semanas coloca a paciente na janela de conduta expectante com corticoterapia antenatal obrigatória para acelerar a maturidade pulmonar fetal.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem diagnóstico clínico fechado de RPMO pré-termo. Diante disso, o raciocínio obstétrico segue três passos: confirmar a perda, checar a idade gestacional e afastar infecção intra-amniótica ou sofrimento fetal.
Não há relato de contrações, febre, taquicardia ou dor uterina. Portanto, não estamos diante de trabalho de parto nem de infecção, o que afasta a necessidade de resolução imediata.
Entre 24 e 34 semanas, a prioridade máxima é proteger o feto contra as complicações da prematuridade (como síndrome do desconforto respiratório e hemorragia intraventricular). A conduta é internação hospitalar, repouso, vigilância infecciosa e corticoprofilaxia.
A tocólise não é feita de rotina na RPMO (apenas considerada em situações muito selecionadas para permitir o transporte ou completar o ciclo de corticoide), e a alta hospitalar é terminantemente proibida pelo alto risco de corioamnionite e descolamento prematuro de placenta.
Por que acontece
O corticoide exógeno atravessa a barreira placentária e estimula os pneumócitos tipo II a sintetizarem e secretarem surfactante pulmonar.
Isso reduz drasticamente a tensão superficial alveolar ao nascimento, prevenindo o colapso expiratório e a síndrome da angústia respiratória do recém-nascido.
Conduta
Internação em centro obstétrico com suporte neonatal e conduta expectante até 34 semanas (conforme Febrasgo e ACOG):
- –Corticoterapia: Betametasona 12 mg IM a cada 24 horas (2 doses) ou Dexametasona 6 mg IM a cada 12 horas (4 doses).
- –Antibioticoprofilaxia de latência: Esquema para aumentar o período de latência e reduzir morbidade neonatal (Ampicilina IV + Azitromicina/Eritromicina oral).
- –Vigilância materno-fetal diária: Curva térmica, frequência cardíaca materna e fetal, leucograma seriado, cardiotocografia e avaliação de dor uterina.
O que NÃO fazer: toque vaginal de repetição (aumenta o risco de infecção ascendente) e alta hospitalar para seguimento ambulatorial.
Como isso cai nas provas
O tema RPMO aparece frequentemente dividido em dois cenários: diagnóstico e conduta por faixa gestacional.
- –Corioamnionite: o discriminador clássico é a presença de febre materna ≥ 37,8-38°C associada a taquicardia, dor uterina ou líquido fétido/purulento. Havendo corioamnionite, a conduta muda imediatamente para parto (interrupção da gestação em qualquer idade gestacional) e antibioticoterapia terapêutica de amplo espectro.
- –Trabalho de parto prematuro com bolsa íntegra: aqui a tocólise é a regra (para dar tempo ao corticoide); na RPMO, a tocólise de rotina é contraindicada.
Para memorizar
- –Diagnóstico de RPMO é clínico: exame especular com visualização de líquido
- –Entre 24 e 34 semanas sem complicações = conduta expectante + internação
- –Corticoterapia sempre entre 24 e 34 semanas (reduz mortalidade e membrana hialina)
- –Antibiótico de latência está indicado para prolongar a gestação
- –Sinais de corioamnionite ou sofrimento fetal = interromper a gestação imediatamente, independente da idade gestacional
- –Toque vaginal deve ser evitado ao máximo na RPMO
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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