O que decide a resposta

"Idade gestacional de 17 semanas (...) usando 750 mg/dia de metildopa" e "PA 180 × 120 mmHg". A idade gestacional < 20 semanas afasta o diagnóstico isolado de pré-eclâmpsia típica (que exige ≥ 20 semanas), tratando-se de hipertensão arterial crônica descompensada. Além disso, a metildopa está em dose inicial baixa (a dose máxima vai até 2.000 a 3.000 mg/dia), o que torna a otimização farmacológica a conduta prioritária.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem hipertensão crônica prévia e chega com níveis pressóricos em patamar de gravidade (pressão arterial sistólica ≥ 160 mmHg e/ou diastólica ≥ 110 mmHg) em idade gestacional pré-viável (17 semanas).

O que mais poderia ser? Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica é uma hipótese que sempre consideramos, mas a definição clássica de pré-eclâmpsia exige ≥ 20 semanas (salvo raras exceções, como mola hidatiforme). Portanto, rotular o quadro como pré-eclâmpsia com sinais de gravidade para indicar sulfato de magnésio ou interrupção imediata da gestação é incorreto.

Avaliação de vitalidade fetal a cada 2 dias (como cardiotocografia ou perfil biofísico fetal) não tem aplicação prática com 17 semanas, momento em que o feto não atingiu o limite de viabilidade e esses testes não têm validação fisiológica. A prioridade absoluta é o controle pressórico materno: resgatar a crise aguda e otimizar a terapia de manutenção.

Por que acontece

A gestante apresenta descontrole pressórico pelo subtratamento da sua hipertensão crônica basal (metildopa em dose subótima de 750 mg/dia) associado a fatores de risco como a obesidade, sem que haja necessariamente a disfunção endotelial sistêmica mediada por placentação anômala típica da pré-eclâmpsia.

Conduta

Conforme a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde, na presença de níveis pressóricos de crise (PA ≥ 160/110 mmHg), realiza-se o controle agudo imediato (com hidralazina intravenosa 5 mg em bolus a cada 20 minutos ou nifedipino oral de ação rápida 10 a 20 mg) para prevenir eventos cerebrovasculares e cardiovasculares.

Em seguida, realiza-se a internação para otimização da medicação anti-hipertensiva de uso contínuo, ajustando a metildopa (até 2.000-3.000 mg/dia) ou associando segunda linha, como nifedipino de liberação prolongada ou anlodipino, mantendo monitorização rigorosa da PA com alvo entre 110-135 × 70-85 mmHg.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar sulfato de magnésio sem diagnóstico de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade.
• –Não introduzir diuréticos como rotina, pois espoliam volemia e reduzem a perfusão útero-placentária.
• –Não indicar interrupção da gestação em feto pré-viável antes de esgotar todas as medidas clínicas de estabilização da mãe.

Como isso cai nas provas

Síndromes hipertensivas na gestação aparecem frequentemente em questões de diagnóstico diferencial baseado na idade gestacional e na presença de lesão de órgão-alvo:

• –Pré-eclâmpsia: discriminador essencial é a idade gestacional ≥ 20 semanas (associada a proteinúria de novo ou disfunção orgânica/fetal).
• –Hipertensão gestacional: também surge após 20 semanas, porém sem proteinúria ou disfunções orgânicas, em mulher previamente normotensa.
• –Hipertensão crônica: definida por hipertensão preexistente ou diagnosticada antes de 20 semanas de gestação, exatamente o caso da nossa paciente.