O que decide a resposta

"Trata-se de uma gestação dicoriônica e dois fetos masculinos. Ela lhe questiona se seus filhos podem ser idênticos." Toda gestação dizigótica é dicoriônica, mas cerca de 25% a 30% das gestações monozigóticas também são dicoriônicas (divisão precoce em até 72 horas pós-fecundação). Portanto, a presença de duas placentas não exclui a possibilidade de gêmeos monozigóticos (idênticos).

Raciocínio clínico

O raciocínio aqui depende de não confundir zigozidade (origem genética) com corionicidade (número de placentas):

• –Gestações dizigóticas (fraternas) resultam da fecundação de dois óvulos distintos por dois espermatozoides e são obrigatoriamente dicoriônicas e diamnióticas.

• –Gestações monozigóticas (idênticas) resultam da divisão de um único óvulo fecundado. A corionicidade e a amnionicidade dependem estritamente do momento em que essa divisão ocorre na embriogênese inicial:
• –Divisão de 0 a 3 dias (estágio de mórula): dicoriônica e diamniótica (25-30%).
• –Divisão de 4 a 8 dias (estágio de blastocisto): monocoriônica e diamniótica (70-75%).
• –Divisão de 8 a 12 dias: monocoriônica e monoamniótica (1-2%).
• –Divisão após 13 dias: gêmeos xifópagos / fusionados (< 1%).

Como ambos os fetos são do mesmo sexo (masculinos) e a gestação é dicoriônica, eles podem ser tanto dizigóticos (mais comum) quanto monozigóticos que se dividiram antes do 3º dia pós-fecundação. A resposta correta é que essa possibilidade existe.

Por que acontece

A formação do trofoblasto (que dará origem ao córion e à placenta) ocorre ao redor do 4º dia pós-fertilização. Se o concepto se divide antes dessa diferenciação (nos primeiros 3 dias), cada blastômero desenvolve seu próprio trofoblasto e sua própria cavidade amniótica, gerando duas placentas e duas bolsas independentes em fetos geneticamente idênticos.

Conduta

No seguimento pré-natal de gemelaridade (padrão FEBRASGO / ACOG):

• –Definir a corionicidade no 1º trimestre pelo ultrassom (entre 11 e 13+6 semanas): o sinal do lambda (ou pico de projeção trofoblástica) confirma a dicorionicidade, enquanto o sinal do T identifica a monocorionicidade.

• –Para gestação dicoriônica: realizar ultrassonografia seriada a cada 4 semanas a partir de 20 semanas para avaliar crescimento fetal e líquido amniótico; o parto eletivo é programado entre 37 e 38 semanas.

• –O que NÃO fazer: não se deve indicar vigilância quinzenal com Doppler para síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) em gestações dicoriônicas, pois a STFF é complicação exclusiva de gestações monocoriônicas com anastomoses vasculares placentárias compartilhadas.

Como isso cai nas provas

Gestações múltiplas costumam ser cobradas com foco em embriologia e momento da divisão celular, ou na diferenciação do risco obstétrico. Dois discriminadores clássicos:

• –Dicoriônica vs. Monocoriônica ao USG de 1º trimestre: o discriminador anatômico é o sinal do lambda (tecido placentário na base do septo intergemelar = dicoriônica) contra o sinal do T (membrana fina inserida sem tecido placentário = monocoriônica).
• –Determinação de zigozidade: fetos com sexos diferentes são obrigatoriamente dizigóticos; fetos monocoriônicos são obrigatoriamente monozigóticos; fetos dicoriônicos do mesmo sexo exigem teste de DNA pós-natal para confirmar se são monozigóticos ou dizigóticos.