Paciente com resultado de teste urinário positivo para gestação e DUM há 5 semanas procurou pronto-socorro com queixa de sangramento vaginal. Ao exame: útero intrapélvico, colo epitelizado, discreto sangramento coletado em fundo vaginal, sem sangramento ativo, colo impérvio. Realizado BHCG quantitativo com valor de 2400 mLU/mL e USTV evidenciando saco gestacional tópico de 14 mm de diâmetro médio, com vesícula vitelínica de 3 mm, não sendo visualizado embrião. O diagnóstico e conduta adequados são:
O abortamento em curso cursa com colo uterino aberto/dilatado e cólicas progressivas. O colo impérvio e a ausência de sinais de inviabilidade gestacional contraindicam internação e curetagem.
O diagnóstico de gestação anembrionada exige saco gestacional com diâmetro médio ≥ 25 mm sem embrião. Com 14 mm, a ausência de embrião é fisiológica e não autoriza esvaziamento por AMIU.
Não há critérios para gestação anembrionada e o uso de misoprostol causaria a interrupção indevida de uma gestação potencialmente viável.
O colo impérvio define a ameaça de abortamento, e o achado ultrassonográfico é compatível com gestação inicial de 5 semanas. A conduta padrão é expectante, com repetição da USTV em 10-14 dias para avaliar o desenvolvimento embrionário.
O abortamento incompleto caracteriza-se por eliminação parcial de material ovular e colo tipicamente pérvio, além de eco endometrial espessado e heterogêneo à USTV, achados ausentes neste caso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Sangramento da Primeira Metade da Gestação › Abortamento
O que decide a resposta
"Colo impérvio" associado a "saco gestacional tópico de 14 mm de diâmetro médio, com vesícula vitelínica de 3 mm, não sendo visualizado embrião".
Sangramento de primeiro trimestre com colo fechado define ameaça de abortamento. Para diagnosticar gestação anembrionada, o diâmetro médio do saco gestacional precisa ser ≥ 25 mm sem embrião; com 14 mm, a ausência de embrião é fisiológica para a idade gestacional.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem uma gestação tópica inicial confirmada (saco gestacional intrauterino com vesícula vitelínica) e apresenta sangramento genital com exame físico demonstrando colo impérvio (fechado).
No diagnóstico diferencial dos sangramentos da primeira metade da gestação:
- –Abortamento em curso e abortamento incompleto exigem colo dilatado/aberto e/ou eliminação de restos ovulares, o que não ocorre aqui.
- –Gestação anembrionada (perda gestacional precoce) exige critérios ultrassonográficos estritos: saco gestacional com diâmetro médio ≥ 25 mm sem embrião. Com 14 mm, estamos diante de uma gestação muito precoce (5 semanas), na qual é perfeitamente esperado ver apenas a vesícula vitelínica.
- –Gravidez ectópica é descartada pela visualização direta do saco gestacional tópico.
Portanto, o quadro é de ameaça de abortamento, sendo mandatória a conduta expectante com reavaliação ultrassonográfica em 10 a 14 dias para confirmar a evolução embrionária.
Por que acontece
O sangramento decorre geralmente da invasão trofoblástica endometrial ou de pequenos descolamentos subcoriônicos marginais durante a placentação inicial. O orifício interno do colo permanece fechado e o concepto mantém-se viável dentro da cavidade endometrial.
Conduta
Conforme as diretrizes da FEBRASGO e ACOG, a conduta na ameaça de abortamento é expectante e ambulatorial.
Orientam-se repouso relativo, abstinência sexual temporária, sinais de alerta (aumento do sangramento, febre, dor intensa) e agendamento de nova USTV em 10 a 14 dias para documentar a presença de embrião com batimentos cardíacos presentes.
É formalmente contraindicado qualquer método de esvaziamento uterino (medicamentoso com misoprostol ou cirúrgico com AMIU/curetagem), pois há probabilidade de evolução para gestação tópica viável.
Como isso cai nas provas
As questões de sangramento da primeira metade da gestação cobram a diferenciação entre os tipos de abortamento e a gravidez ectópica. Os discriminadores-chave são:
- –Ameaça de abortamento vs. Abortamento incompleto/em curso: o discriminador é o colo uterino (colo fechado/impérvio na ameaça; colo aberto/pérvio no abortamento incompleto ou em curso).
- –Gestação inicial viável vs. Gestação anembrionada: o discriminador ultrassonográfico é o diâmetro médio do saco gestacional (critério de anembrionada é diâmetro ≥ 25 mm sem embrião).
- –Ameaça de abortamento vs. Gravidez ectópica: o discriminador é a localização do saco gestacional à USTV associada à zona discriminadora do β-hCG (> 1.500-2.000 mUI/mL sem saco intrauterino sugere ectópica).
Para memorizar
- –Sangramento + colo fechado + saco gestacional tópico viável = ameaça de abortamento
- –Critério para gestação anembrionada: diâmetro médio do SG ≥ 25 mm sem embrião
- –Vesícula vitelínica normal mede entre 3 e 6 mm
- –Conduta na ameaça: expectante + orientações + repetir USTV em 10 a 14 dias
- –Esvaziamento uterino (AMIU/curetagem/misoprostol) é contraindicado sem diagnóstico de certeza de inviabilidade
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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