O que decide a resposta

"A terapia hormonal combinada aumenta a densidade mamária na mamografia." A associação de estrogênio com progestagênio promove proliferação do epitélio glandular e estroma mamário, o que aumenta a densidade radiológica da mama e pode reduzir a sensibilidade da mamografia de rastreamento.

Raciocínio clínico

A questão avalia as indicações reais, os efeitos biológicos e as contraindicações da Terapia Hormonal (TH) no climatério:

• –A TH sistêmica tem indicações precisas: sintomas vasomotores moderados a graves (fogachos) e prevenção/tratamento de osteoporose em mulheres com risco de fratura na janela de oportunidade (< 60 anos ou < 10 anos de menopausa).
• –Não se prescreve TH para prevenção primária ou secundária de doenças cardiovasculares, AVC ou demência (como Alzheimer) — os grandes ensaios clínicos demonstraram ausência de benefício preventivo e, em certas faixas etárias/vias, aumento de risco tromboembólico e isquêmico.
• –Para a síndrome geniturinária da menopausa (atrofia genital isolada), a via tópica vaginal é a primeira escolha, evitando exposição sistêmica desnecessária.
• –Em mulheres com útero preservado, a progesterona é mandatória para proteção endometrial, e não apenas quando há espessamento prévio.

Por que acontece

A estimulação combinada de estrogênio e progestagênio induz proliferação celular e retenção hídrica estromal no parênquima mamário. Esse aumento de tecido fibroglandular reduz a transparência mamográfica aos raios X, traduzindo-se em aumento difuso da densidade mamária.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2023) e da North American Menopause Society (NAMS 2022):

• –Mulher com útero intacto: TH combinada (estrogênio + progestagênio) para prevenir hiperplasia e adenocarcinoma de endométrio.
• –Mulher histerectomizada: estrogenioterapia isolada.
• –Sintomas urogenitais puros (ressecamento vaginal, dispareunia): estrogênio tópico vaginal (creme de estriol ou promestrieno, ou óvulos) em baixas doses, sem necessidade de oposição de progesterona.
• –Janela de oportunidade: iniciar a TH em mulheres com idade < 60 anos ou com tempo de pós-menopausa < 10 anos, onde a relação risco-benefício é favorável. Nunca prescrever TH com o objetivo de prevenir demência ou eventos vasculares.

Como isso cai nas provas

O tema de Terapia Hormonal costuma cair avaliando indicações formais versus contraindicações clássicas e vias de administração. Duas confusões recorrentes:

• –Atrofia genital isolada vs. Sintomas vasomotores exuberantes: na atrofia pura, o discriminador de escolha é a via tópica (local); na presença de fogachos com impacto na qualidade de vida, a via é sistêmica (oral ou transdérmica).
• –Osteoporose na Pós-menopausa: a TH previne perda de massa óssea na janela de oportunidade, mas se a mulher estiver fora da janela (> 60 anos ou > 10 anos de menopausa) e sem fogachos, o discriminador para tratar osteoporose é o uso de bisfosfonatos (ex.: alendronato), e não o início de TH.