O que decide a resposta

"Dosagem de FSH de 2 mUI/ml" em mulher de 26 anos com amenorreia secundária e testes de gravidez negativos.

O valor de FSH < 5 mUI/ml define hipogonadismo hipogonadotrófico (origem central: hipotálamo ou hipófise), apontando diretamente para etiologia hipotalâmica ou hipofisária.

Raciocínio clínico

Na investigação de amenorreia secundária com gravidez excluída, a estratificação depende do nível do defeito no eixo hipotálamo-hipófise-ovário-útero.

O achado de FSH francamente baixo (2 mUI/ml) localiza a disfunção no topo do eixo (compartimentos III e IV). Vamos passar pelos diagnósticos diferenciais:

• –Falência ovariana prematura: o defeito é gonadal (compartimento II); com a ausência de feedback negativo do estrogênio e inibina, o FSH estaria elevado (em geral FSH ≥ 25 mUI/ml), configurando hipogonadismo hipergonadotrófico.
• –Síndrome de Asherman (sinequias uterinas): o defeito é anatômico endometrial (compartimento I); o eixo neuroendócrino está intacto e os níveis de gonadotrofinas são normais.
• –Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP): cursa com anovulação crônica hiperandrogênica, geralmente com FSH normal e teste do progestagênio positivo.

Portanto, gonadotrofina baixa associada à amenorreia caracteriza hipogonadismo hipogonadotrófico, cujas causas mais comuns são as hipotalâmicas (funcionais por estresse, desnutrição ou exercício extenuante, ou orgânicas/genéticas).

Por que acontece

A supressão da secreção pulsátil de GnRH pelo hipotálamo reduz o estímulo às células gonadotróficas da adeno-hipófise, resultando em baixa síntese e liberação de FSH e LH.

Sem o estímulo do FSH, não há recrutamento nem maturação folicular nos ovários, gerando um estado de hipoestrogenismo e consequente ausência de proliferação endometrial e menstruação.

Conduta

Conforme o protocolo do Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e da FEBRASGO:

1. Afastar gestação (β-hCG urinário ou sérico) — já realizado e negativo.

2. Dosar TSH e prolactina para excluir hipotireoidismo e hiperprolactinemia.

3. Diante de FSH baixo/suprimido (< 5 mUI/ml), a conduta mandatória é realizar Ressonância Magnética de sela túrcica e crânio para descartar lesões expansivas ou infiltrativas do sistema nervoso central (craniofaringioma, adenoma hipofisário, lesões vasculares).

4. Afastada causa orgânica por imagem, confirma-se a amenorreia hipotalâmica funcional, cuja abordagem inclui adequação nutricional, redução de estressores e terapia estrogênica para proteção óssea se a amenorreia persistir.

O que NÃO fazer: não indicar histeroscopia ou histerossalpingografia sem antes completar a avaliação hormonal, pois não há suspeita inicial de causa uterina em paciente sem fator de risco para sinequia e com FSH francamente reduzido.

Como isso cai nas provas

O tema amenorreia secundária costuma ser cobrado pelo algoritmo passo a passo ou pela correlação entre valor laboratorial e compartimento acometido:

• –Falência Ovariana Prematura vs. Hipogonadismo Hipogonadotrófico: o discriminador é o FSH. Na falência ovariana, o FSH é elevado (≥ 25-40 mUI/ml); no hipogonadismo hipogonadotrófico, o FSH é baixo (< 5 mUI/ml).
• –Síndrome dos Ovários Policísticos vs. Causa Hipotalâmica: na SOP o teste da progesterona é positivo (ocorre sangramento de privação, indicando endométrio previamente estimulado por estrogênio); na causa hipotalâmica funcional o teste da progesterona é negativo (hipoestrogenismo marcado).
• –Causa Uterina (Asherman) vs. Causa Central: o discriminador é o teste do estrogênio + progesterona (E+P). Se não sangra após E+P, a causa é canalicular/uterina; se sangra, o endométrio responde e a causa é ovariana ou central.