Paciente com 49 anos, G2P2C, laqueada, procura atendimento médico referindo irregularidade menstrual há 4 meses, que vem prejudicando sua vida social, e solicita tratamento. Nega sintomas vasomotores. Ausência de patologias prévias ou uso de medicações. Mamografias anuais normais. Traz ultrassonografia transvaginal realizada recentemente, com útero de volume normal, miométrio homogêneo, EE de 8 mm, ovários sem alterações. Submetida à biópsia endometrial há 1 mês, com achado histológico de endométrio proliferativo. A terapêutica medicamentosa mais adequada para tratamento da irregularidade menstrual, neste caso, é:
O progestagênio cíclico restabelece o controle do ciclo ao simular a fase lútea, promovendo a descamação periódica e protegendo o endométrio da proliferação estrogênica desregulada.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINHs) reduzem moderadamente o fluxo menstrual no momento agudo por inibição das prostaglandinas, mas não corrigem a anovulação nem regularizam os ciclos a médio prazo.
Os análogos do GnRH induzem menopausa química e hipoestrogenismo severo, sendo reservados para situações graves e temporárias (como preparo pré-operatório de miomatose volumosa), não para irregularidade menstrual perimenopáusica.
O uso de estrogênio isolado em paciente com útero é formalmente contraindicado, pois gera proliferação endometrial sem oposição, aumentando drasticamente o risco de hiperplasia e adenocarcinoma.
A terapia hormonal da pós-menopausa/transição tem indicação primária para sintomas vasomotores significativos (fogachos), que a paciente não apresenta.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"49 anos", "irregularidade menstrual há 4 meses", USG sem alterações estruturais e biópsia com "endométrio proliferativo". O quadro define sangramento uterino anormal por disfunção ovulatória (SUA-O) no climatério/transição menopáusica, e a biópsia comprova estímulo estrogênico sem oposição de progesterona — o que fecha a indicação de progestagênio cíclico.
Raciocínio clínico
Estamos diante de uma mulher de 49 anos em plena transição menopáusica (perimenopausa), apresentando ciclos anovulatórios. Pela classificação PALM-COEIN, a ausência de miomas, pólipos ou espessamento patológico afasta causas estruturais (PALM), apontando para causa não estrutural: SUA-O (ovulatória).
O que mais poderia ser avaliado no diagnóstico diferencial?
- –Patologia endometrial maligna ou pré-maligna: descartada pela biópsia recente com endométrio proliferativo benigno.
- –Terapia de reposição hormonal (TRH): indicada apenas na presença de sintomas vasomotores (fogachos), que nossa paciente expressamente "nega".
- –Estrogênio isolado: contraindicado em mulheres com útero preservado pelo risco de hiperplasia e câncer de endométrio.
Como a queixa é puramente a irregularidade menstrual decorrente da falta de progesterona, a reposição direcionada com progestagênio em regime cíclico (ex.: 10 a 14 dias por mês) regulariza o padrão de sangramento e protege o endométrio até a menopausa.
Por que acontece
Na perimenopausa, os folículos ovarianos remanescentes produzem estrogênio de forma errática, mas falham em ovular com regularidade. Sem corpo lúteo, não há produção de progesterona para secretar e estabilizar o endométrio; o tecido prolifera sob ação estrogênica contínua até descamar de forma irregular e desorganizada.
Conduta
A conduta de primeira linha segundo as diretrizes de SUA da FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) para sangramento disfuncional perimenopáusico é o uso de progestagênios cíclicos (como acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia ou progesterona natural micronizada 200 mg/dia por 10 a 14 dias a cada ciclo) ou a inserção de SIU de levonorgestrel.
O que NÃO fazer:
- –Não prescrever estrogênio isolado, pois potencializa a proliferação endometrial desordenada.
- –Não iniciar TRH combinada sistêmica na ausência de fogachos ou queixas climatéricas vasomotoras limitantes.
Como isso cai nas provas
O sangramento uterino anormal na perimenopausa costuma ser cobrado sob a lógica da classificação PALM-COEIN e da estratificação de risco para câncer de endométrio. As principais confusões da prova:
- –SUA-O (Disfunção Ovulatória) vs. SUA-M (Malignidade/Hiperplasia): o discriminador é o resultado anatomopatológico da biópsia ou histeroscopia (neste caso, a biópsia veio benigna/proliferativa, autorizando o manejo clínico com progestagênio).
- –Tratamento de SUA-O isolado vs. Terapia Hormonal do Climatério (TRH): o discriminador é a presença de sintomas vasomotores (se houver fogacho moderado a grave, indica-se TRH; se a queixa for unicamente sangramento irregular, prescreve-se apenas progestagênio).
Para memorizar
- –Mulher > 45 anos com SUA: investigar endométrio para excluir malignidade
- –Ciclos anovulatórios = estrogênio presente sem progesterona de oposição
- –Endométrio proliferativo sem atipias + sem fogachos = progestagênio cíclico
- –Útero presente NUNCA recebe estrogênio isolado (risco de câncer de endométrio)
- –TRH completa só se houver sintomas vasomotores associados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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