O que decide a resposta

A paciente teve diagnóstico fechado de vaginose bacteriana e a confirmação clínica depende de ≥ 3 dos 4 critérios de Amsel presentes no exame. A regra diagnóstica clássica exige a positividade de pelo menos 3 critérios: corrimento fino e homogêneo, pH vaginal > 4,5, teste das aminas positivo e presença de clue cells (células-guia) no exame a fresco.

Raciocínio clínico

Diante de uma queixa de corrimento vaginal, a abordagem ginecológica exige a avaliação sistemática do aspecto da secreção, do pH vaginal, do teste de liberação de aminas (whiff test) e da microscopia direta a fresco.

A vaginose bacteriana é uma disbiose e não uma infecção inflamatória verdadeira. Por isso, a paciente não costuma apresentar hiperemia vulvar importante ou disúria exuberante. Para fechar o diagnóstico pelos critérios de Amsel, precisamos de 3 dos seguintes 4 achados:

1. Corrimento fino, homogêneo e acinzentado;

2. pH vaginal > 4,5;

3. Teste das aminas (whiff test) positivo após adição de KOH a 10%;

4. Presença de clue cells (células-guia) em mais de 20% das células epiteliais à microscopia.

O que mais poderia ser? Candidíase vulvovaginal cursa com prurido intenso, hiperemia importante, pH < 4,5 e presença de pseudo-hifas/esporos. A tricomoníase cursa com corrimento bolhoso amarelo-esverdeado, colpite focal ("colo em framboesa") e protozoários móveis flagelados ao exame a fresco.

Por que acontece

Ocorre uma redução drástica dos Lactobacillus produtores de ácido lático e peróxido de hidrogênio, permitindo a proliferação maciça de bactérias anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus spp.). Essas bactérias metabolizam proteínas e liberam aminas voláteis (putrescina e cadaverina), responsáveis pelo odor fétido e pela elevação do pH vaginal.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis do Ministério da Saúde (2022):

• –Primeira escolha: Metronidazol 500 mg, via oral, de 12/12h por 7 dias, ou Metronidazol gel a 0,75%, 1 aplicador cheio via vaginal ao deitar, por 5 dias.
• –Alternativa: Clindamicina creme vaginal a 2% por 7 noites ou Clindamicina 300 mg, via oral, de 12/12h por 7 dias.

O que NÃO fazer: não se deve tratar o parceiro sexual rotineiramente, pois os ensaios clínicos demonstraram que o tratamento de parcerias não reduz a taxa de recorrência da vaginose bacteriana.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência na forma de associação entre parâmetros clínicos/laboratoriais para diferenciar as três principais causas de corrimento vaginal. As duas principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Candidíase Vulvovaginal: o discriminador absoluto é o pH vaginal < 4,5 (normal/ácido) e a presença de pseudo-hifas/leveduras ao exame direto, além de intensa reação inflamatória e prurido.
• –Tricomoníase: o discriminador no exame a fresco é a visualização direta de protozoários flagelados móveis e a presença de reação inflamatória exuberante com leucócitos numerosos e colpite difusa/focal.