O que decide a resposta

"Sensação de choque em braços e pernas nos últimos meses" associada a manchas hipocrômicas e "diminuição de pilificação em região de sobrancelhas" (madarose). O achado patognomônico e a complicação definidora da hanseníase é o acometimento do sistema nervoso periférico, com tropismo específico pelos troncos nervosos como radial, mediano e ulnar.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de hanseníase: lesões cutâneas crônicas não responsivas a corticoide tópico, perda de pelos em sobrancelhas (madarose, típica das formas multibacilares) e neuropatia periférica evidente pelos sintomas sensitivos de queimação/choque.

O raciocínio diferencial afasta outras causas de manchas e neuropatias:

• –Pitiríase versicolor ou vitiligo: causam máculas hipocrômicas/acrômicas, porém com sensibilidade preservada e ausência de sintomas neurais.
• –Sífilis secundária: pode cursar com lesões cutâneas e alopecia/madarose em terço distal, mas não causa espessamento de troncos nervosos periféricos nem perda de sensibilidade em placas.
• –Vasculites e colagenoses: podem cursar com mononeurite múltipla e artralgia, mas não explicam as máculas anestésicas clássicas associadas a madarose.

Dentre as alternativas da questão, a única que reflete a fisiopatologia da doença é o acometimento de nervos periféricos específicos de membros superiores e inferiores.

Por que acontece

O Mycobacterium leprae tem tropismo exclusivo por células de Schwann no sistema nervoso periférico e macrófagos da derme. A invasão bacilar e o processo inflamatório perineural provocam desmielinização, espessamento dos troncos nervosos e perda funcional sequencial das fibras autonômicas, sensitivas (térmica → dolorosa → tátil) e motoras.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023 - PCDT de Hanseníase), este paciente é classificado operacionalmente como Multibacilar (MB) pela presença de sintomas de acometimento de múltiplos troncos nervosos e madarose.

O tratamento padrão é a Poliquimioterapia Única (PQT-U) para adultos por 12 meses (12 cartelas em até 18 meses):

• –Rifampicina: 600 mg em dose mensal supervisionada;
• –Clofazimina: 300 mg mensal supervisionada + 50 mg/dia autoadministrada;
• –Dapsona: 100 mg/dia autoadministrada.

O que NÃO fazer: nunca utilizar monoterapia, nunca tratar as manchas com corticoides tópicos isolados e não deixar de realizar a avaliação neurológica simplificada com pesquisa de sensibilidade e palpação de troncos neurais periféricos.

Como isso cai nas provas

A hanseníase costuma aparecer com o quadro clínico associando lesão cutânea e déficit neurológico, cobrando tropismo neural ou classificação operacional (PB vs. MB).

Confusões recorrentes:

• –Sífilis secundária: também pode cursar com exantema e madarose (sinal de Fournier), mas o discriminador é que a sífilis não causa espessamento neural nem perda de sensibilidade nas lesões.
• –Micoses cutâneas superficiais (ex.: Pitiríase versicolor): manchas com descamação furfurácea, mas com sensibilidade térmica, dolorosa e tátil totalmente preservadas.
• –Leishmaniose tegumentar / Micoses profundas: cursam com lesões infiltradas ou úlceras de bordas elevadas, mas não apresentam o tropismo por células de Schwann característico do M. leprae.