O que decide a resposta

"Acordou notando hemiparesia à esquerda e disartria" e "tomografia de crânio sem contraste com área de isquemia em território de artéria cerebral média direita". Nosso paciente tem um wake-up stroke (início dos sintomas indeterminado, contado a partir da última vez em que foi visto bem) e já apresenta hipodensidade isquêmica estabelecida na TC, o que contraindica a trombólise química endovenosa às cegas.

Além disso, a PA de 190 × 110 mmHg não deve ser reduzida ativamente neste momento: para pacientes não candidatos a reperfusão, o limite de hipertensão permissiva é de < 220 × 120 mmHg. A conduta padrão é o manejo clínico conservador com AAS, estatina de alta potência e profilaxia para tromboembolismo venoso (TEV).

Raciocínio clínico

Estamos diante de um déficit neurológico focal agudo com escala NIHSS de 15. A tomografia de crânio sem contraste afastou sangramento ativo (não é AVC hemorrágico), mas revelou lesão isquêmica franca e o paciente acordou com os sintomas (tempo de evolução real desconhecido e potencialmente > 4,5 horas). Sem protocolo multimodal de ressonância magnética (mismatch DWI/FLAIR) ou perfusão para avaliar área de penumbra viável, a trombólise endovenosa com alteplase não pode ser realizada.

Definida a não realização de trombólise, as prioridades mudam:

• –Não derrubar a pressão arterial (hipertensão permissiva até 220 × 120 mmHg para manter a perfusão cerebral).
• –Iniciar antiagregação plaquetária precoce com ácido acetilsalicílico (AAS) nas primeiras 24 a 48 horas.
• –Introduzir estatina de alta potência para estabilização endotelial e neuroproteção.
• –Iniciar profilaxia para TEV, essencial no paciente acamado com hemiparesia importante.

Por que acontece

No tecido cerebral sob isquemia aguda, a autorregulação do fluxo sanguíneo está abolida, tornando a perfusão da área de penumbra diretamente dependente da pressão arterial média sistêmica. Reduzir a PA de forma intempestiva em quem não vai trombolisar compromete o fluxo colateral residual e transforma a penumbra em infarto definitivo.

Conduta

Conforme as diretrizes da AHA/ASA 2019 e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (SBDCV):

• –AAS 100 a 300 mg/dia via oral (ou por sonda, após teste de deglutição) iniciado de imediato.
• –Atorvastatina 80 mg/dia.
• –Profilaxia para TEV com heparina não fracionada (5.000 UI SC 8/8h) ou enoxaparina profilática (40 mg SC 1x/dia), associada a medidas mecânicas (compressão pneumática intermitente).
• –Suporte geral: manter glicemia entre 140 e 180 mg/dL, normotermia (antitérmico se temperatura ≥ 37,8°C) e monitorização neurológica.

O que NÃO fazer: não usar anti-hipertensivos endovenosos como nitroprussiato de sódio a menos que a PA ultrapasse 220 × 120 mmHg ou haja lesão aguda de órgão-alvo (dissecção aórtica, IAM concomitante, edema agudo de pulmão).

Como isso cai nas provas

• –AVC com indicação de trombólise vs. AVC fora da janela/não trombolisado: o discriminador do alvo pressórico é PA < 185 × 110 mmHg para poder trombolisar com segurança contra tolerar até < 220 × 120 mmHg no manejo conservador.
• –Wake-up stroke: o início dos sintomas é contado no último momento em que o paciente foi visto assintomático antes de dormir, e não na hora em que ele acordou.
• –AVC isquêmico vs. AVC hemorrágico: a TC de crânio sem contraste é obrigatória e imediata; a presença de hipodensidade com apagamento de sulcos define isquemia, enquanto hiperdensidade intraparenquimatosa ou cisternal define hemorragia.