O que decide a resposta

"Biópsia de linfonodo com achado de células de Reed-Sternberg." O achado histopatológico confirma linfoma de Hodgkin. A partir do diagnóstico firmado, o exame padrão-ouro para estadiamento e definição prognóstica/terapêutica é o PET-CT de corpo inteiro com ¹⁸F-FDG, conforme os critérios de Lugano.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de linfoma de Hodgkin: mulher jovem com linfonodomegalias cervicais indolores, prurido e a tríade de sintomas B (febre, sudorese noturna e perda de peso > 10%). A biópsia excisional com identificação das células de Reed-Sternberg em meio a um infiltrado inflamatório fecha o diagnóstico.

O passo subsequente obrigatório não é mais investigar a causa, mas mapear a extensão da doença. O estadiamento de Ann Arbor (modificado por Lugano) determina se a doença é localizada (estágios I e II) ou avançada (estágios III e IV), o que dita diretamente o número de ciclos de quimioterapia e a indicação de radioterapia.

Exames de imagem seccionais convencionais (como tomografia ou ressonância de pescoço isoladas) avaliam apenas alterações anatômicas focais e subestimam a extensão sistêmica infra e supradiafragmática. O PET-CT avalia o corpo inteiro e combina alteração estrutural com atividade metabólica.

Por que acontece

As células neoplásicas e o exuberante infiltrado inflamatório reativo do linfoma de Hodgkin apresentam alto metabolismo glicolítico, captando avidamente o análogo de glicose marcado (¹⁸F-FDG).

Isso permite ao PET-CT identificar acometimento nodal em linfonodos de dimensões normais e infiltração extranodal, além de diferenciar massa tumoral viável de fibrose residual pós-tratamento.

Conduta

PET-CT de corpo inteiro com ¹⁸F-FDG para estadiamento inicial e avaliação de resposta intermediária/final pela escala de Deauville (escore de 1 a 5), conforme a classificação de Lugano e diretrizes da NCCN 2024.

O tratamento de primeira linha baseia-se em poliquimioterapia com o esquema ABVD (Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina), associado ou não à radioterapia em campos envolvidos para doença inicial favorável.

O que NÃO fazer: não solicitar biópsia de medula óssea de rotina quando o PET-CT for negativo para lesões ósseas/medulares, pois a alta sensibilidade do método dispensa o procedimento invasivo no linfoma de Hodgkin. Da mesma forma, não realizar exames de imagem focais para estadiar doença hematológica sistêmica.

Como isso cai nas provas

• –Linfoma de Hodgkin vs Linfoma Não-Hodgkin: o Hodgkin apresenta disseminação linfática contígua/ordenada, predomínio axial (cervical/mediastinal) e células de Reed-Sternberg; o Não-Hodgkin tem disseminação não contígua, acomete mais comumente sítios extranodais e anel de Waldeyer.
• –Linfoma de Hodgkin vs Tuberculose ganglionar: a escrófula tuberculosa também causa adenomegalia cervical subaguda com sintomas constitucionais, mas a biópsia revela granulomas com necrose de caseificação e pesquisa de BAAR/PCR positiva, sem atipias neoplásicas.
• –Estadiamento de Ann Arbor/Lugano: atente para a relação com o diafragma — acometimento de cadeias em apenas um lado do diafragma define estágio I ou II; acometimento em ambos os lados define estágio III; invasão extranodal difusa define estágio IV.