O que decide a resposta

A questão cobra diretamente os pacotes de medidas e recomendações gerais do Surviving Sepsis Campaign. O ponto decisivo é reconhecer que a profilaxia farmacológica de tromboembolismo venoso (TEV) é mandatória para pacientes críticos com sepse/choque séptico, sendo a heparina de baixo peso molecular (HBPM) formalmente recomendada como primeira escolha em relação à heparina não fracionada (HNF).

Raciocínio clínico

O manejo da sepse envolve medidas de suporte hemodinâmico, controle do foco infeccioso e prevenção de complicações no paciente crítico:

No suporte hemodinâmico, a droga de primeira escolha é a noradrenalina, e não a dopamina, devido ao menor risco de taquiarritmias e menor mortalidade. A expansão volêmica inicial deve ser feita exclusivamente com cristaloides (30 mL/kg nas primeiras 3 horas); coloides sintéticos (como os amidos) são contraindicados por aumentarem a lesão renal aguda e a necessidade de diálise.

No suporte nutricional, preconiza-se a nutrição enteral precoce (iniciada em doses tróficas após a estabilização hemodinâmica), evitando-se a nutrição parenteral precoce exclusiva pelo risco infeccioso aumentado. A imunoglobulina endovenosa não tem benefício comprovado em desfechos duros e não deve ser usada de rotina.

Assim, a única afirmativa alinhada com as diretrizes é a indicação de profilaxia de TEV com HBPM.

Por que acontece

A sepse induz um estado pró-trombótico grave por ativação descontrolada da cascata de coagulação, lesão endotelial sistêmica e inibição dos mecanismos anticoagulantes endógenos, somados à imobilidade no leito. A HBPM é preferida à HNF por apresentar biodisponibilidade mais previsível, meia-vida mais longa e menor incidência de trombocitopenia induzida por heparina (HIT).

Conduta

Segundo o Surviving Sepsis Campaign (SSC 2021/2026):

• –Profilaxia farmacológica de TEV: enoxaparina 40 mg SC 1× ao dia (na ausência de contraindicações hemorrágicas). Em insuficiência renal grave (ClCr < 30 mL/min), ajustar enoxaparina para 20 mg SC 1× ao dia ou utilizar HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas.
• –Ressuscitação volêmica: cristaloides (30 mL/kg em até 3 horas).
• –Suporte vasopressor: noradrenalina em infusão contínua para alvo de PAM ≥ 65 mmHg (ou 60-65 mmHg em idosos ≥ 65 anos).

O que NÃO fazer: não prescrever coloides sintéticos (hidroxietilamido), não usar dopamina como vasopressor de rotina e não iniciar nutrição parenteral de rotina nas primeiras 48-72 horas.

Como isso cai nas provas

As questões de suporte geral e terapia intensiva na sepse costumam colocar em teste pegadinhas clássicas sobre opções farmacológicas:

• –Vasopressor de escolha: a confusão clássica é propor dopamina ou adrenalina como droga inicial padrão. O discriminador é que a noradrenalina é a 1ª linha; dopamina é reservada apenas a situações ultra-específicas de bradicardia com baixíssimo risco de arritmia.
• –Ressuscitação com coloides vs cristaloides: a confusão é propor amido/gelatina para "economizar volume". O discriminador é que coloides sintéticos aumentam mortalidade e diálise, sendo os cristaloides a escolha mandatória.
• –Profilaxia de TEV (HBPM vs HNF): a preferência pelas diretrizes é pela HBPM, reservando a HNF para disfunção renal grave.