O que decide a resposta

"PA: 70 x 32 mmHg", "leucócitos: 260000/mm³, com 85% com características de blastos", "hemoglobina: 4,8 g/dL" e "plaquetas: 7000/mm³".

Essa combinação impõe quatro intervenções simultâneas: ressuscitação volêmica guiada para choque séptico (soro fisiológico 30 mL/kg), antibioticoterapia de amplo espectro (cefepime + vancomicina pela instabilidade), suporte transfusional imediato com hemácias e plaquetas irradiadas e filtradas, e prevenção de síndrome de lise tumoral (alopurinol e hidratação) diante da hiperleucocitose maciça.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro de leucemia aguda de abertura hiperleucocitária, complicada por falência medular grave e choque séptico.

A instabilidade hemodinâmica (pressão arterial de 70 x 32 mmHg e frequência cardíaca de 130 bpm) associada a febre exige a aplicação imediata do pacote de ressuscitação da sepse: expansão volêmica com cristaloides a 30 mL/kg e início precoce de antibióticos na primeira hora. Como há choque e neutropenia funcional grave, a associação de antipseudomonas (como cefepime) com cobertura para Gram-positivos (vancomicina) é mandante.

No suporte hematológico, temos duas emergências concomitantes: hemoglobina crítica de 4,8 g/dL provocando hipóxia tecidual e plaquetas de 7.000/mm³ com sangramento ativo de mucosas (gengivorragia e epistaxe). Ambas exigem transfusão de urgência. Por se tratar de doença hematológica candidata a quimioterapia/transplante, os hemocomponentes devem ser obrigatoriamente irradiados e filtrados para evitar doença do enxerto contra o hospedeiro e aloimunização.

Por fim, a contagem de leucócitos em 260.000/mm³ com 85% de blastos confere risco extremo de síndrome de lise tumoral espontânea ou induzida, tornando mandatória a profilaxia com hidratação vigorosa e alopurinol.

Por que acontece

A proliferação clonal maciça de blastos invade e substitui a medula óssea normal, suprimindo as linhagens eritroide e megacariocítica (anemia profunda e plaquetopenia com sangramentos).

A carga tumoral exorbitante acelera o turnover celular e a destruição de blastos, liberando grandes quantidades de purinas que são convertidas em ácido úrico, o que pode precipitar nos túbulos renais e causar lesão renal aguda anúrica se não bloqueado pelo alopurinol.

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign (2021) e da ASCO/IDSA para Neutropenia Febril:

• –Acesso venoso calibroso e início imediato de cristaloide 30 mL/kg em até 3 horas.
• –Coleta de hemoculturas seguida de cefepime 2 g IV a cada 8 horas associado a vancomicina 15-20 mg/kg IV, indicada pela instabilidade hemodinâmica franca.
• –Transfusão de concentrado de hemácias (meta inicial de Hb ≥ 7 g/dL) e aférese de plaquetas (indicação mandatória se plaquetas < 10.000/mm³ ou < 50.000/mm³ com sangramento ativo), ambos irradiados e desleucocitados/filtrados.
• –Alopurinol 300 mg/dia VO (ou rasburicase) e hidratação para profilaxia de lise tumoral.

O que NÃO fazer: não iniciar amina vasoativa isolada antes ou sem a prova volêmica de cristaloides em paciente francamente desidratada, e nunca transfundir sangue não filtrado/não irradiado em paciente com leucemia aguda.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como manejo multimodal de emergência onco-hematológica (choque séptico + citopenias críticas + profilaxia de lise tumoral). Diferenciais clássicos com o quadro de hiperleucocitose:

• –Leucemia Mieloide Crônica (LMC): também cursa com leucocitose > 100.000/mm³, mas com desvio escalonado (mielócitos, metamielócitos, bastões), blastos < 20% e esplenomegalia volumosa.
• –Reação Leucemoide: leucocitose reacional secundária a infecção grave, porém com fosfatase alcalina leucocitária elevada, presença de granulações tóxicas e ausência de blastos em sangue periférico.