O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta. O padrão laboratorial definidor da hepatite alcoólica combina elevação moderada das transaminases (quase sempre < 300–400 UI/L) com a clássica relação AST/ALT ≥ 2:1, associada a gama-GT bastante elevada e disfunção hepática aguda evidenciada por hiperbilirrubinemia e alargamento do tempo de protrombina (TP/INR).

Raciocínio clínico

Diante de um paciente com suspeita de hepatopatia alcoólica aguda, a magnitude e o padrão das aminotransferases definem o diagnóstico:

Na hepatite alcoólica, as transaminases sobem de forma discreta a moderada, raramente ultrapassando 400 UI/L. A presença de valores na casa dos milhares (> 1.000 UI/L) afasta a etiologia puramente alcoólica e deve fazer pensar em hepatites virais agudas, hepatite isquêmica ("fígado de choque") ou lesão induzida por drogas/toxinas (como paracetamol).

A relação entre as enzimas é patognomônica: a AST é 2 a 3 vezes maior que a ALT. Quando a relação se inverte (ALT > AST), o raciocínio deve se voltar para esteato-hepatite metabólica (MASLD/MASH) ou hepatites virais crônicas.

A gravidade do quadro clínico decorre da falência hepatocelular aguda sobreposta, que se manifesta com icterícia intensa (hiperbilirrubinemia) e perda da capacidade de síntese de fatores de coagulação, refletida pelo alargamento do TP/INR — parâmetros utilizados, inclusive, no cálculo da Função Discriminante de Maddrey.

Por que acontece

O álcool causa toxicidade mitocondrial direta com liberação seletiva da isoenzima mitocondrial da AST, ao mesmo tempo em que a deficiência de piridoxina (vitamina B6) — cofator essencial para a síntese hepática de ALT — suprime a produção de ALT mais intensamente do que a de AST. Além disso, o etanol induz a expressão microssomal da gama-GT e prejudica a síntese e a excreção de bilirrubina e de fatores dependentes de vitamina K.

Conduta

Nos quadros de hepatite alcoólica grave (definida por Função Discriminante de Maddrey ≥ 32 ou escore MELD > 20), a conduta preconizada pela AASLD e EASL é:

Iniciar prednisolona 40 mg/dia por via oral por 28 dias (se contraindicações a corticoide, como infecção ativa não controlada ou hemorragia digestiva, forem descartadas ou tratadas).

Avaliar a resposta ao tratamento no 7º dia pelo Escore de Lille: se Lille < 0,45 (respondedor), completa-se o ciclo de 28 dias seguido de desmame; se Lille ≥ 0,45 (não respondedor), o corticoide deve ser suspenso devido à futilidade e ao risco de infecções.

O que NÃO fazer: prescrever pentoxifilina como primeira escolha para melhora de sobrevida (as diretrizes demonstraram superioridade do corticoide) nem iniciar corticoterapia sem antes afastar ativamente infecções bacterianas e fúngicas por meio de rastreio infeccioso completo.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como reconhecimento de padrão laboratorial ou cálculo de estratificação de risco para indicação terapêutica. Confusões clássicas:

• –Hepatite alcoólica vs. Hepatite viral aguda: a hepatite viral cursa com transaminases > 1.000 UI/L e predomínio de ALT sobre AST; na alcoólica, transaminases ficam < 400 UI/L com AST/ALT ≥ 2:1.
• –Hepatite alcoólica vs. Esteato-hepatite metabólica (MASH): a MASH costuma ter aminotransferases com ALT > AST (ou relação < 1) e bilirrubinas normais na ausência de cirrose descompensada.