Homem de 65 anos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (38%), doença renal crônica, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, comparece à consulta de rotina para seguimento, apresentando dispneia aos esforços habituais, em uso de carvedilol, losartana, insulina NPH, AAS e sinvastatina. Ao exame físico, apresentava-se com PA: 154 x 92 mmHg, aparelho respiratório sem alterações, ritmo cardíaco regular, em dois tempos, FC 64 bpm, com sopro sistólico em área mitral 2+/6, irradiação para axila esquerda, sem turgência jugular, abdome sem alterações e ausência de edema. Trazia exames que demonstraram hemoglobina 10,7 g/dl (referência:13-17), hematócrito 35% (referência: 35-45), plaquetas 352.000/mm3 (referência: 150.000- 400.000). Apresentava ainda creatinina 3,2 mg/dl (referência: 0,7-1,3), ureia 76 mg/dl (referência 10-50), potássio 5,9 mEq/L (referência: 3,5-5,5) e hemoglobina glicosilada 7,3% (referência: menor que 5,7%). Qual das seguintes intervenções seria benéfica para o paciente?
As glitazonas (pioglitazona) promovem retenção hídrica por estímulo aos canais de sódio no néfron distal e são formalmente contraindicadas na insuficiência cardíaca sintomática.
O diltiazem é um bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridínico com potente efeito inotrópico negativo, estando contraindicado na IC com fração de ejeção reduzida pelo risco de descompensação hemodinâmica.
A espironolactona não deve ser iniciada na vigência de hipercalemia (K⁺ 5,9 mEq/L, sendo o ponto de corte > 5,0 mEq/L) ou disfunção renal avançada (Cr 3,2 mg/dL, acima do limite de 2,5 mg/dL para homens).
A troca de antiagregante plaquetário não interfere no remodelamento cardíaco nem na sobrevida da insuficiência cardíaca, além de não haver indicação de clopidogrel isolado sem evento coronariano recente ou intolerância ao AAS.
A combinação de hidralazina com nitrato reduz a pré e a pós-carga ventricular e melhora a sobrevida em pacientes com ICFER que não toleram inibidores do SRAA devido a hipercalemia e insuficiência renal grave.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › Tratamento da IC Crônica
O que decide a resposta
"Apresentava ainda creatinina 3,2 mg/dl (...) e potássio 5,9 mEq/L" em um paciente com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) em uso de losartana. O potássio de 5,9 mEq/L supera o limiar de segurança de ≤ 5,5 mEq/L para manutenção de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), exigindo sua suspensão e substituição pela combinação de hidralazina e nitrato.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem ICFER sintomática (FEVE 38%, dispneia aos esforços habituais), hipertensão não controlada (PA 154 × 92 mmHg) e doença renal crônica avançada descompensada metabolicamente, manifestada por hipercalemia e creatinina elevada.
A terapia quádrupla padrão da ICFER envolve betabloqueador, inibidor do SRAA (ou sacubitril/valsartana), antagonista de receptor mineralocorticoide (espironolactona) e inibidor de SGLT2. No entanto, diante de K⁺ ≥ 5,5 mEq/L e disfunção renal progressiva, os inibidores do SRAA tornam-se perigosos pelo risco iminente de arritmias fatais por hipercalemia.
Nesse cenário de intolerância aos inibidores do SRAA por retenção de potássio e piora de função renal, a alternativa clássica e validada para manter a vasodilatação e reduzir a mortalidade é a associação de hidralazina com dinitrato de isossorbida.
Por que acontece
Os bloqueadores dos receptores de angiotensina (como a losartana) reduzem a produção de aldosterona no córtex adrenal, diminuindo a secreção tubular distal de potássio e gerando hipercalemia em pacientes com filtração glomerular já comprometida.
A associação de hidralazina (vasodilatador arteriolar direto) e nitrato (venodilatador e doador de óxido nítrico) reduz a pré e a pós-carga ventricular sem interferir no eixo hormonal renal nem alterar a homeostase do potássio sérico.
Conduta
Segundo a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca (SBC 2021) e a Diretriz da ESC (2021), a conduta para pacientes com ICFER intolerantes a IECA/BRA/ARNI devido a hipercalemia grave (K⁺ > 5,5 mEq/L) ou insuficiência renal avançada é a suspensão do fármaco e introdução da associação de hidralazina (dose inicial 25 mg 3×/dia, titulando até 75-100 mg 3×/dia) + dinitrato de isossorbida (dose inicial 20 mg 3×/dia, titulando até 40 mg 3×/dia).
O que NÃO fazer:
- –Não iniciar espironolactona se K⁺ > 5,0 mEq/L ou creatinina > 2,5 mg/dL em homens (> 2,0 mg/dL em mulheres).
- –Não prescrever tiazolidinedionas (glitazonas) nem bloqueadores de canais de cálcio não di-hidropiridínicos (diltiazem e verapamil), que são formalmente contraindicados na ICFER.
Como isso cai nas provas
O tratamento farmacológico da ICFER costuma aparecer sob a ótica das contraindicações e ajustes às comorbidades. As confusões mais frequentes são:
- –Espironolactona na DRC: o examinador induz a prescrever a medicação por ser redutora de mortalidade na ICFER, mas o discriminador é a segurança laboratorial (K⁺ > 5,0 mEq/L ou Cr > 2,5 mg/dL contraindicam o início).
- –Bloqueadores dos canais de cálcio na IC: confundir di-hidropiridínicos com não di-hidropiridínicos. O discriminador é o efeito inotrópico negativo: diltiazem e verapamil são proibidos na ICFER, enquanto anlodipino pode ser usado para controle pressórico refratário.
- –Antidiabéticos na IC: as glitazonas causam retenção hidrossalina via receptores PPAR-γ e pioram a classe funcional, enquanto os iSGLT2 reduzem internação e mortalidade.
Para memorizar
- –K⁺ > 5,5 mEq/L: suspenda IECA/BRA/ARNI na ICFER
- –Intolerância a inibidores do SRAA por hipercalemia/DRC: substitua por hidralazina + nitrato
- –Espironolactona: não iniciar se K⁺ > 5,0 mEq/L ou Cr > 2,5 mg/dL (homens)
- –Diltiazem e verapamil: contraindicados na ICFER (efeito inotrópico negativo)
- –Glitazonas: contraindicadas na ICFER (retenção volêmica)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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