O que decide a resposta

"Paciente tabagista de 1,5 maço por dia, PPD 11 mm, 270 doses de isoniazida." O tabagismo pesado (≥ 1 maço/dia) coloca o paciente no grupo de risco clínico com ponto de corte da prova tuberculínica em PPD ≥ 10 mm. Como nosso paciente tem 11 mm e o esquema preferencial do Ministério da Saúde consiste em 270 doses de isoniazida (9 meses), a indicação e a posologia estão perfeitas.

Raciocínio clínico

Para acertar qualquer questão de ILTB, o raciocínio é um cruzamento em duas etapas: definir o ponto de corte do PPD para a comorbidade e checar o número de doses do fármaco escolhido.

Vamos aos diferenciais e por que as outras alternativas falham:

• –Diabetes mellitus exige PPD ≥ 10 mm para indicar tratamento. Com PPD de 8 mm, não há indicação de tratar infecção latente.
• –Paciente em imunossupressão (como metotrexato) tem indicação com PPD ≥ 5 mm, mas o esquema de rifampicina é feito em 120 doses (4 meses), e nunca em "270 doses".
• –A rifampicina nunca é prescrita em 180 doses (o esquema padrão são 120 doses) e, em PVHIV com tratamento prévio completo para TB, cicatriz isolada sem nova exposição não indica retratamento de ILTB.
• –Em pessoas vivendo com HIV, a dispensa de PPD/IGRA ocorre apenas em situações específicas (como contatos domiciliares de TB pulmonar ativa ou histórico prévio de PPD reator), não bastando a simples contagem de CD4 < 500 céls/mm³.

Por que acontece

O tabagismo altera o clearance mucociliar e compromete a função dos macrófagos alveolares, aumentando o risco de reativação do Mycobacterium tuberculosis latente contido nos granulomas, o que justifica a indicação profilática a partir de 10 mm de enduração no PPD.

Conduta

Segundo o protocolo de tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (Ministério da Saúde):

• –Isoniazida (INH): 270 doses (tomadas entre 9 e 12 meses) — dose de 5 a 10 mg/kg/dia (máximo 300 mg/dia em adultos).
• –Rifampicina (RIF): 120 doses (tomadas entre 4 e 6 meses) — opção preferencial para maiores de 50 anos, hepatopatas, intolerantes à isoniazida ou contatos de cepas resistentes à isoniazida.
• –Rifapentina + Isoniazida (3HP): esquema mais recente de 12 semanas (1 dose semanal sob supervisão).

O que NÃO fazer: nunca iniciar profilaxia para ILTB sem antes descartar tuberculose ativa com radiografia de tórax e pesquisa de sintomas respiratórios (tosse, febre, sudorese noturna, perda de peso).

Como isso cai nas provas

Este tema cai como avaliação de indicação e cálculo de corte do PPD (Prova Tuberculínica/IGRA). O examinador tenta misturar os limiares de corte e o tempo de cada esquema:

• –PPD ≥ 5 mm vs PPD ≥ 10 mm: o discriminador é o grau de imunossupressão. ≥ 5 mm é para HIV/PVHIV, imunossupressores (corticoides em dose imunossupressora, biológicos, MTX), contatos recentes de TB ativa e lesão fibrótica apical não tratada. ≥ 10 mm é para diabetes, tabagismo (≥ 20 cigarros/dia), silicose, nefropatia dialítica e neoplasias.
• –Esquema de Isoniazida vs Rifampicina: o discriminador é o número de doses. Isoniazida = 270 doses (9 meses); Rifampicina = 120 doses (4 meses).