Homem de 65 anos, com história de diabetes mellitus há 20 anos, em uso irregular de metformina 500 mg, 2 vezes ao dia e insulina NPH (não se recorda a dose), procura a unidade básica de saúde por edema de membros inferiores de início há 2 meses, com piora progressiva, ascendente e indolor. Negou qualquer outro sintoma. Ao exame físico de entrada, apresentava-se em bom estado geral, corado, hidratado, pressão arterial de 152 x 84 mmHg. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, frequência cardíaca 78 batimentos por minuto. Aparelho respiratório sem alterações. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, edema de membros inferiores, simétrico, indolor e sem sinais de empastamento de panturrilhas. Solicitados exames que demonstraram: Hemoglobina 11,2 g/dL (referência:13-17), hematócrito 35% (referência: 35-45), plaquetas 182000/mm³ (referência: 150000-400000) leucócitos 11000/ mm³ (referência: 4000-11 000) com diferencial normal. Apresentava ainda creatinina 2,8 mg/dL (referência: 0,7-1,3), ureia 76 mg/dL (referência 10-50), potássio 3,8 mEq/L (referência: 3,5-5,5) e proteinúria de 24 horas de 3600 mg (referência: menor que 250 mg), hemoglobina glicosilada 12,3% (referência: menor que 5,7%). Com base na principal hipótese diagnóstica, qual a conduta inicial?
A metformina é formalmente contraindicada em pacientes com disfunção renal grave (TFGe < 30 mL/min/1,73m², compatível com creatinina de 2,8 mg/dL) devido ao risco de acidose lática; além disso, a anlodipina não confere a nefroproteção primária oferecida pelos bloqueadores do SRAA (IECA/BRA).
A biópsia renal não está indicada pelo quadro clínico ser clássico de nefropatia diabética, e o aumento da dose de metformina é perigoso diante da taxa de filtração glomerular marcadamente reduzida.
O paciente não apresenta critérios de urgência dialítica ou indicação imediata de fístula arteriovenosa na abordagem inicial da atenção básica, sendo a primeira conduta otimizar o tratamento clínico com bloqueio do SRAA e insulinoterapia.
A apresentação clínica dispensa biópsia renal, a metformina deve ser descontinuada em favor do uso correto de insulina e a introdução de um BRA (losartana) é a terapia de escolha para nefroproteção e controle de proteinúria, exigindo vigilância do potássio e da creatinina.
Os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) são a classe de escolha para reduzir a proteinúria e retardar a progressão da nefropatia diabética, não devendo ser evitados; a biópsia e a corticoterapia não têm indicação no quadro típico de doença renal do diabetes.
Esta é uma das 129 questões de insuficiência renal no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
O que decide a resposta
"História de diabetes mellitus há 20 anos", "creatinina 2,8 mg/dL" e "proteinúria de 24 horas de 3600 mg". Esse tripé sela o diagnóstico de doença renal do diabetes (nefropatia diabética) em estágio avançado.
Por se tratar de evolução clássica e insidiosa em paciente com diabetes de longa data, a biópsia renal é dispensada, a metformina deve ser suspensa (contraindicada se TFGe < 30 mL/min/1,73m²) e o pilar do tratamento envolve bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (losartana) associado à insulinoterapia.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma síndrome nefrótica/proteinúria maciça (3,6 g/24h) de instalação progressiva em um contexto de duas décadas de mau controle glicêmico (HbA1c de 12,3%).
O que mais poderia ser? Uma glomerulopatia primária (como glomeruloesclerose segmentar e focal ou nefropatia membranosa) entraria no diagnóstico diferencial de proteinúria nefrótica, mas exigiria biópsia renal apenas se houvesse atipias: evolução rápida inexplicada, sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica, cilindros celulares), ausência de retinopatia em DM tipo 1 ou suspeita de doença sistêmica associada. Diante de DM de 20 anos com piora lenta e sem sedimento ativo, a causa diabética é a regra.
Na conduta, a metformina não pode ser mantida nem aumentada devido à taxa de filtração glomerular estimada muito baixa (Cr 2,8 mg/dL em idoso resulta em TFGe < 30 mL/min/1,73m²), pelo risco de acidose lática grave. A prioridade passa a ser o controle glicêmico seguro com insulina, controle pressórico com nefroproteção via BRA (losartana) e vigilância estrita de potássio e escórias.
Por que acontece
A hiperglicemia crônica gera estresse oxidativo, glicação avançada de proteínas e hiperfiltração glomerular sustentada por vasodilatação da arteríola aferente e vasoconstrição da eferente mediada por angiotensina II.
Com os anos, isso leva ao espessamento da membrana basal glomerular, expansão mesangial, perda de podócitos e esclerose nodular (Kimmelstiel-Wilson), culminando em proteinúria em faixa nefrótica e perda progressiva de função renal.
Conduta
Conforme as diretrizes da KDIGO 2023 / SBD 2024:
- –Nefroproteção e anti-hipertensivo: Iniciar IECA ou BRA (ex.: losartana 25 a 50 mg/dia, titulando conforme tolerância), monitorando potássio e creatinina em 1 a 2 semanas. Alvo pressórico < 130/80 mmHg.
- –Controle glicêmico: Ajuste e intensificação de insulinas (basal-bolus), suspendendo a metformina imediatamente.
- –Restrição dietética: Proteica moderada (0,8 g/kg/dia) e hipossódica (< 2 g de sódio/dia).
O que NÃO fazer: não indicar biópsia renal em quadro típico de nefropatia diabética; não aumentar dose de metformina com TFGe < 30 mL/min; e não indicar confecção de fístula arteriovenosa de urgência na ausência de sintomas urêmicos agudos ou planejamento dialítico formal com estadiamento prévio.
Como isso cai nas provas
A nefropatia diabética aparece tipicamente em duas vertentes: indicações de biópsia renal (saber quando NÃO biopsiar) e manejo farmacológico no diabético com doença renal crônica. Confusões recorrentes:
- –Doença renal do diabetes vs. Glomerulopatia primária/Lúpica: o discriminador para indicar biópsia renal é a presença de sedimento urinário ativo (hematúria dismórfica, cilindros hemáticos), queda abrupta da função renal ou início de proteinúria maciça sem história prévia de DM de longa data.
- –Ajuste de antidiabéticos orais: metformina é contraindicada com TFGe < 30 mL/min/1,73m² (e deve ter dose reduzida pela metade se TFGe entre 30-44 mL/min/1,73m²). O discriminador entre manter ou suspender é o limiar de 30 mL/min.
Para memorizar
- –DM de longa data (> 10-20 anos) + proteinúria progressiva = Doença renal do diabetes (dispensa biópsia)
- –Biópsia no DM só em atipias: sedimento ativo, perda de função súbita, ausência de retinopatia no DM1
- –Tratamento de base: IECA ou BRA (losartana/enalapril) para reduzir proteinúria e retardar progressão
- –TFGe < 30 mL/min/1,73m²: suspender metformina imediatamente pelo risco de acidose lática
- –Controle glicêmico de escolha no renal crônico avançado: insulinoterapia ajustada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
Faça as 129 questões de insuficiência renal no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMP · PR · 2026 · Questão 45Sra. Rita, 65 anos, diabética, obesa, em tratamento com metformina 2 g ao dia, vem a consulta solicitando informações. Relata ter ouvido uma…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 14Um homem de 55 anos, com doença renal do diabetes e em acompanhamento ambulatorial, relata seguir dieta com 1,6 g/kg de proteína por dia, orientado…
- FELUMA · MG · 2026 · Questão 21Paciente do sexo feminino, 64 anos de idade, com hipertensão e diabetes tipo 2 há 15 anos, vem em acompanhamento ambulatorial. Exames mostram:…
- SES · PE · 2026 · Questão 1Homem de 62 anos, portador de doença renal crônica há seis anos, hipertensão e diabetes de longa data, em seguimento ambulatorial, relata há cerca de…
- SMS CURITIBA · PR · 2026 · Questão 55Um paciente de 58 anos, diabético e hipertenso, apresenta taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) de 48 mL/min/1,73 m² (CKD-EPI), albuminúria de…
- FELUMA · MG · 2025 · Questão 24Paciente de 60 anos de idade, em terapia de substituição renal crônica devido à nefropatia hipertensiva, comparece ao ambulatório de nefrologia…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos