Um paciente de 68 anos de idade, diabético controlado, dá entrada no hospital com sepse de foco abdominal, taquicárdico, dispneico, com murphy + à palpação e abdome muito distendido com relatos de parada de eliminação de gazes e fezes. Realizou ultrassom de abdome que evidenciou colecistite aguda enfisematosa complicada e bloqueada. Foi submetido a laparatomia exploradora em que se notou fístula entre a vesícula e duodeno e com cálculo biliar impactando a válvula íleo cecal, caracterizando um síndrome de Mirizzi com íleo biliar. Nessa situação, a melhor conduta e a classificação do Mirizzi seriam, respectivamnete:
O Mirizzi tipo II refere-se à fístula colecistobiliar restrita a até 33% da circunferência da via biliar, e não à fístula colecistoentérica. Além disso, a colectomia direita é uma ressecção ampla e desnecessária para tratar cálculo impactado no íleo.
O Mirizzi tipo IV corresponde à destruição completa da parede da via biliar principal. A realização de ileostomia em alça não desobstrui o trânsito nem remove o cálculo biliar impactado.
A presença de fístula colecistoentérica associada a íleo biliar classifica a afecção como síndrome de Mirizzi tipo Vb (classificação de Csendes). O tratamento cirúrgico consiste na enterotomia proximal para extração do cálculo, associada à colecistectomia.
O tipo III da classificação de Mirizzi envolve fístula colecistobiliar com erosão de 33% a 66% da parede do colédoco. Não há indicação de colostomia em alça para íleo biliar.
O Mirizzi tipo Va é definido pela presença de fístula colecistoentérica sem íleo biliar associado; havendo obstrução intestinal por cálculo, a classificação correta é tipo Vb. A ressecção intestinal (enterectomia) é reservada para casos com sofrimento vascular e necrose de alça.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Coledocolitíase
O que decide a resposta
"Fístula entre a vesícula e duodeno e com cálculo biliar impactando a válvula íleo cecal, caracterizando um síndrome de Mirizzi com íleo biliar."
A presença de fístula colecistoentérica define a classificação de Csendes tipo V para a síndrome de Mirizzi. Como há obstrução mecânica intestinal associada (íleo biliar), trata-se especificamente do tipo Vb (contra o tipo Va, que não tem íleo biliar). O alívio da obstrução exige enterotomia com extração do cálculo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro grave de abdome agudo obstrutivo associado a sepse de foco biliar. O ponto de partida é reconhecer a tríade clássica do íleo biliar: pneumobilia, sinais de obstrução intestinal e cálculo ectópico (tríade de Rigler).
No intraoperatório de urgência, a prioridade absoluta diante do íleo biliar é desobstruir o trato gastrointestinal. Isso é feito por meio de uma incisão longitudinal na borda antimesentérica do íleo proximal ao local da impactação (enterotomia), ordenha retrógrada e retirada do cálculo, com fechamento transverso da alça.
A classificação de Mirizzi modificada por Csendes estratifica a extensão do dano:
- –Tipo I: compressão extrínseca do ducto hepático comum por cálculo no infundíbulo ou ducto cístico.
- –Tipo II: fístula colecistobiliar acometendo até um terço (≤ 33%) da circunferência do colédoco.
- –Tipo III: fístula acometendo entre um terço e dois terços (33-66%) da circunferência.
- –Tipo IV: fístula com destruição completa (> 66%) da parede do ducto biliar.
- –Tipo V: presença de fístula colecistoentérica, subdividida em Va (sem íleo biliar) e Vb (com íleo biliar).
Por que acontece
A inflamação crônica e repetida da vesícula biliar em contato íntimo com o duodeno gera aderências densas, isquemia parietal e necrose por pressão do cálculo.
Isso resulta na erosão da parede e formação de uma fístula colecistoduodenal, permitindo que o cálculo volumoso migre para o lúmen intestinal e impacte no ponto de menor calibre e menor peristalse: a válvula ileocecal.
Conduta
O tratamento cirúrgico padrão-ouro para o íleo biliar em paciente séptico e instável é a enterolitotomia isolada (enterotomia com extração do cálculo e sutura primária). A abordagem da via biliar e o fechamento da fístula podem ser realizados em um segundo tempo cirúrgico eletivo se o paciente for de alto risco, ou no mesmo tempo (procedimento em tempo único: enterotomia + colecistectomia + correção da fístula) se houver estabilidade clínica satisfatória.
O que NÃO fazer: ressecções intestinais extensas (enterectomia ou colectomia) de rotina. A ressecção de alça só está indicada se houver necrose, isquemia transmural ou perfuração intestinal no local da impactação.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado sob a forma de casos de obstrução intestinal em idosos com histórico de litíase biliar ou diretamente na classificação anatômica das fístulas biliares.
Principais confusões conceituais:
- –Mirizzi Tipo Va vs. Tipo Vb: o discriminador é a presença de íleo biliar (obstrução intestinal mecânica pelo cálculo). Tipo Va é apenas a fístula colecistoentérica; tipo Vb tem íleo biliar associado.
- –Enterolitotomia simples vs. Procedimento em tempo único: o discriminador é a estabilidade hemodinâmica do paciente e a gravidade da sepse intra-abdominal no momento cirúrgico.
- –Fístula colecistobiliar (Tipos II a IV) vs. Fístula colecistoentérica (Tipo V): o discriminador é o órgão acometido pela fístula (via biliar principal versus tubo digestivo/duodeno/cólon).
Para memorizar
- –Mirizzi Tipo I: compressão extrínseca sem fístula
- –Mirizzi Tipos II, III e IV: fístula colecistobiliar (< 33%, 33-66% e > 66% da luz do colédoco)
- –Mirizzi Tipo Va: fístula colecistoentérica SEM íleo biliar
- –Mirizzi Tipo Vb: fístula colecistoentérica COM íleo biliar
- –Íleo biliar: local mais comum de impactação é o íleo terminal / válvula ileocecal
- –Cirurgia de urgência no íleo biliar: enterotomia longitudinal proximal ao cálculo, retirada e fechamento transverso
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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