O que decide a resposta

"Dor importante em membro acometido acompanhada de edema, equimose e sangramento no ponto de inoculação da peçonha." A tríade de reação inflamatória local exuberante (dor, edema, equimose) somada a manifestações hemorrágicas fecha o diagnóstico de acidente botrópico (Bothrops, jararaca).

Raciocínio clínico

O reconhecimento do acidente ofídico baseia-se na presença de manifestações locais, manifestações neurológicas, miotóxicas e disautonômicas.

O acidente botrópico é o mais frequente no Brasil e caracteriza-se por ação proteolítica, coagulante e hemorrágica, gerando grande reação inflamatória no membro picado e sangramentos.

Por que não os outros diferenciais?

• –Acidente crotálico (Crotalus, cascavel): cursa com manifestações locais mínimas ou ausentes; o quadro é dominado por neurotoxicidade (fácies miastênica de Rosenfeld, ptose palpebral, turvação visual) e miotoxicidade (rabdomiólise, mialgia generalizada e urina escura/colúria).
• –Acidente laquético (Lachesis, surucucu): compartilha o quadro local e hemorrágico do botrópico, mas obrigatoriamente associa a síndrome vagal (bradicardia, hipotensão, vômitos e diarreia profusa), além de estar restrito a áreas de floresta densa (Amazônia e Mata Atlântica).
• –Acidente elapídico (Micrurus, cobra-coral): apresenta quadro neurotóxico puro e grave de evolução rápida (ptose, oftalmoplegia, paralisia de musculatura respiratória), com dor local discreta e sem coagulopatia.

Por que acontece

A peçonha botrópica contém metaloproteinases e fosfolipases A₂ que degradam a matriz tecidual e causam liberação maciça de mediadores inflamatórios (dor, edema, necrose). Simultaneamente, as hemorraginas lesam o endotélio capilar e enzimas trombina-símile consomem fibrinogênio, gerando incoagulabilidade sanguínea e sangramentos locais e sistêmicos.

Conduta

A conduta imediata, conforme o manual de animais peçonhentos do Ministério da Saúde, é a administração de Soro Antibotrópico (SAB) por via intravenosa, após estratificação de gravidade:

• –Leve (edema e dor restritos a um segmento anatômico, sem necrose): 2 a 4 ampolas IV.
• –Moderado (edema ultrapassa um segmento anatômico, manifestações hemorrágicas locais ou sistêmicas): 4 a 8 ampolas IV.
• –Grave (edema atingindo todo o membro, choque, hemorragias graves ou anúria/insuficiência renal aguda): 12 ampolas IV.

Manter o membro acometido elevado, monitorar tempo de coagulação (TC) e função renal, além de hidratação venosa vigorosa.

O que NÃO fazer: nunca garrotear ou fazer torniquete no membro (aumenta o risco de isquemia e síndrome compartimental), não realizar incisões locais, não aplicar substâncias caseiras e não atrasar o soro para testes de sensibilidade cutânea.

Como isso cai nas provas

As questões de ofidismo exigem a correlação direta entre o quadro clínico e o gênero da serpente. As principais confusões são:

• –Acidente Botrópico vs. Crotálico: o botrópico tem grande lesão inflamatória local e sangramentos; o crotálico tem reação local desprezível, mas apresenta urina escura (mioglobinúria) e ptose palpebral bilateral.
• –Acidente Botrópico vs. Laquético: ambos causam edema e necrose local, mas o laquético agrega a síndrome vagal (bradicardia, hipotensão arterial e diarreia).
• –Acidente Crotálico vs. Elapídico: ambos dão ptose e neurotoxicidade, mas apenas o crotálico causa rabdomiólise com urina escura e risco de necrose tubular aguda.