Paciente de 45 anos de idade, masculino, portador de doença de Crohn grave desde os 19 anos, com fístulas perianais já drenadas, e fenótipo de Crohn de cólon e delgado de forma subestenosante. Paciente relata já ter feito uso de mesalazina, corticoide e azatioprina durante anos, todas as medicações em dose máxima, sem muito sucesso. Passou em consulta com um coloproctologista há 5 anos, que indicou terapia biológica iniciando uso de infliximab (anti TNF – alfa) de forma endovenosa a cada 8 semanas. Teve boa resposta à droga durante 3 anos, porém tem tido novamente diarreia, sangue, dores, perda ponderal, fístulas recidivas, suboclusão e mal-estar geral. Apresenta anemia, PCR elevado e calprotectina fecal de 1.200. Paciente relata ser de área endêmica de tuberculose e começou a apresentar, agora, no último mês, manchas na pele. Foi a uma consulta com dermatologista que suspeitou de psoríase. Diante do exposto, a melhor conduta para esse paciente seria:
O adalimumabe pertence à mesma classe do infliximabe (anti-TNF). A psoríase paradoxal é um efeito adverso de classe; trocar para outro anti-TNF manteria ou agravaria a lesão dermatológica.
O vedolizumabe tem ação restrita ao intestino por ser um bloqueador da integrina α₄β₇, não tratando a manifestação cutânea psoriasiforme, além de apresentar menor eficácia no manejo de fístulas perianais complexas.
O corticoide serve apenas como ponte na indução de remissão clínica em crises, não devendo ser mantido no longo prazo e sendo ineficaz para o fechamento de fístulas ou cicatrização da mucosa.
O tofacitinibe é um inibidor da JAK indicado para Retocolite Ulcerativa, cujos estudos clínicos não demonstraram eficácia suficiente para o tratamento da Doença de Crohn.
O ustequinumabe atua no bloqueio das interleucinas 12 e 23, sendo altamente eficaz na Doença de Crohn refratária a anti-TNF e servindo simultaneamente como tratamento de escolha para a psoríase cutânea induzida.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
O que decide a resposta
"Teve boa resposta à droga durante 3 anos, porém tem tido novamente diarreia, sangue, dores... e começou a apresentar, agora, no último mês, manchas na pele. Foi a uma consulta com dermatologista que suspeitou de psoríase."
A combinação de perda secundária de resposta ao infliximabe com o surgimento de psoríase paradoxal induzida por anti-TNF exige a troca de classe terapêutica (out-of-class switch). O ustequinumabe (anti-IL-12/23) trata tanto a doença de Crohn refratária quanto a dermatopatia associada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta reativação de uma doença de Crohn fistulizante e estenosante após anos de controle com infliximabe, associada a uma reação adversa cutânea típica de classe.
A troca por outro anti-TNF (adalimumabe) está contraindicada porque a psoríase paradoxal é um efeito de classe — manter o anti-TNF perpetuaria ou agravaria a lesão de pele.
O vedolizumabe atua como anti-integrina com ação seletiva no trato gastrointestinal; embora seja uma opção para a mucosa intestinal, não trata manifestações cutâneas e apresenta menor robustez de dados no fechamento de fístulas perianais complexas.
O tofacitinibe (inibidor de JAK) tem eficácia comprovada e aprovação na Retocolite Ulcerativa, mas não demonstrou benefício significativo nos ensaios clínicos para Doença de Crohn.
O ustequinumabe, ao bloquear a subunidade p40 das interleucinas 12 e 23, controla a inflamação transmural intestinal em pacientes já expostos a anti-TNF e é medicação de primeira linha para psoríase em placas.
Por que acontece
O bloqueio sustentado do TNF-alfa desinibe a produção de interferon-alfa por células dendríticas plasmocitoides cutâneas, ativando a via Th17 e gerando lesões psoriasiformes paradoxais. Ao inibir o eixo IL-12/IL-23, o ustequinumabe suprime essa proliferação inflamatória e reverte o quadro cutâneo e intestinal.
Conduta
Troca de classe para ustequinumabe, iniciando com dose de indução endovenosa ajustada pelo peso (~6 mg/kg) no D0, seguida de manutenção subcutânea com 90 mg a cada 8 semanas, conforme as diretrizes da ECCO 2020 e da AGA 2021.
Não prescrever corticoterapia prolongada como plano de manutenção, pois ela não induz cicatrização mucosa nem fecha trajetos fistulosos.
Solicitar ressonância magnética de pelve e entero-RM para avaliar o trajeto das fístulas e o grau de estenose mecânica antes de definir intervenções cirúrgicas associadas.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como manejo de falha biológica ou efeitos adversos imunomediados em Doença Inflamatória Intestinal.
- –Retocolite Ulcerativa vs Doença de Crohn: o tofacitinibe e o upadacitinibe são inibidores de JAK com indicação consagrada na RCU, mas apenas o upadacitinibe tem aprovação recente para Crohn luminal, enquanto o tofacitinibe não funciona na Doença de Crohn.
- –Falha primária vs secundária de anti-TNF: a falha primária (ausência de resposta na indução) exige troca direta de classe; a falha secundária (perda de eficácia ao longo do tempo) permite otimização de dose se houver dosagem sérica com anticorpos antidroga baixos, mas a presença de evento adverso paradoxal grave força a troca de classe.
Para memorizar
- –Psoríase induzida por anti-TNF é efeito paradoxal de classe: exige troca para outro mecanismo de ação
- –Ustequinumabe (anti-IL-12/23): droga de escolha pós-falha de anti-TNF e eficaz na psoríase
- –Vedolizumabe: ação seletiva intestinal (anti-integrina α₄β₇), sem efeito sobre lesões cutâneas
- –Tofacitinibe: inibidor de JAK oral com indicação na RCU, ineficaz na Doença de Crohn
- –Corticoide: não serve para manutenção e não trata fístula perianal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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