Um paciente de 69 anos, masculino, que que foi submetido há 2 anos a uma gastrectomia total por adenocarcioma gástrico, diz que, ultimamente, vem sentindo-se mal, com dor epigástrica, náuseas e vômitos predominantemente de aspecto bilioso, sem restos alimentares, cerca de meia hora após as refeições, com perda de peso associado. Relata episódios de fraqueza e câimbras e diminuição do habito urinário. O tipo de reconstrução do trato gastrointestinal que pode ter sido realizada na cirurgia prévia, após a gastrectomia e o tratamento cirúrgico, que eventualmente poderia ser indicado nesta situação para um melhora da sintomatologia clinica, seria:
Jejunostomia é uma via de acesso alimentar enteral e não atua como procedimento de reconstrução funcional para desvio do refluxo biliar.
A reconstrução a Billroth I é uma gastroduodenostomia que preserva o trânsito duodenal original e raramente causa refluxo alcalino grave refratário; além disso, jejunostomia isolada não resolve o refluxo.
Identifica a anatomia predisponente (reconstrução em alça tipo Billroth II) e a reintervenção corretiva de escolha (conversão para Y de Roux com alça longa).
Gastroenteroanastomose simples não trata a condição, pois manteria uma alça em contato com a boca anastomótica, perpetuando o refluxo de bile.
A fundoplicatura de Nissen é indicada para doença do refluxo gastroesofágico (refluxo ácido) em pacientes com estômago anatômico íntegro, sem indicação no pós-gastrectomia.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Dor epigástrica, náuseas e vômitos predominantemente de aspecto bilioso, sem restos alimentares, cerca de meia hora após as refeições" define o quadro de gastrite/esofagite por refluxo alcalino (ou disfunção de alça). Essa complicação é típica de reconstruções em alça tipo Billroth II, e a cirurgia curativa padrão para desviar a secreção biliopancreática é a conversão para Y de Roux.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta dor epigástrica que não melhora com os vômitos, acompanhada de vômitos puramente biliosos e desidratação (oligúria, câimbras por distúrbio hidroeletrolítico). Esse conjunto de queixas pós-gastrectomia aponta para a agressão química contínua dos sucos bileopancreáticos sobre o coto gástrico ou sobre o esôfago distal.
Nas reconstruções com anastomose em alça (Billroth II ou alça em ômega), o fluxo de bile e secreção pancreática passa diretamente pela boca anastomótica. Quando a terapia medicamentosa falha, o tratamento cirúrgico definitivo consiste em afastar o efluente biliar da anastomose superior.
A conversão para reconstrução em Y de Roux, mantendo uma alça alimentar de pelo menos 40 a 60 cm entre a anastomose superior e a enteroanastomose inferior, impede mecanicamente o refluxo biliar retrógrado e resolve os sintomas.
Por que acontece
Na reconstrução a Billroth II, a ausência da barreira pilórica associada à drenagem em alça expõe a mucosa digestiva aos sais biliares e enzimas pancreáticas em meio alcalino. Esse refluxo quebra a barreira mucosa lipídica, provocando inflamação transmural, dor constante e vômitos biliosos refratários.
Conduta
O tratamento inicial de suporte inclui hidratação venosa e correção de distúrbios eletrolíticos, associado a sequestradores de ácidos biliares (como colestiramina) e procinéticos, embora a resposta clínica medicamentosa costume ser limitada.
A conduta definitiva para os casos refratários e debilitantes é o reintervenção cirúrgica com conversão para Y de Roux. A confecção da alça em Y com extensão de 50–60 cm é fundamental: alças mais curtas (< 40 cm) mantêm o refluxo alcalino residual, e alças excessivamente longas (> 100 cm) aumentam o risco de síndrome da alça cega e desabsorção.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na diferenciação das síndromes pós-gastrectomia:
- –Síndrome de refluxo alcalino vs. Síndrome da alça aferente: na alça aferente, a dor é em cólica e alivia subitamente após o vômito bilioso volumoso em jato; no refluxo alcalino, a queimação é contínua e não melhora com o vômito.
- –Síndrome de Dumping: cursa com sintomas vasomotores (rubor, taquicardia, sudorese) e gastrointestinais logo após comer carboidratos simples, sem predomínio de vômitos puramente biliosos.
Para memorizar
- –Dor em queimação constante + vômitos biliosos que NÃO aliviam a dor = refluxo alcalino
- –Reconstrução causadora clássica = Billroth II (alça)
- –Cirurgia de correção definitiva = Conversão para Y de Roux
- –Extensão ideal da alça alimentar no Y de Roux = 40 a 60 cm
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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