O que decide a resposta

O que fecha a questão é a combinação da classificação anatômica com o conceito cirúrgico: "fraqueza da fascia transversalis" define a hérnia inguinal direta, que na classificação de Nyhus corresponde a IIIA, corrigida de forma sem tensão pelo reparo de Lichtenstein.

Raciocínio clínico

Estamos diante da caracterização de uma hérnia inguinal direta (descrita no texto como fraqueza da fáscia transversal no assoalho inguinal):

O defeito ocorre na parede posterior do canal inguinal, tradicionalmente delimitada no trígono inguinal (Hesselbach/Hessert). Pela classificação de Nyhus, as hérnias dividem-se em:

• –Nyhus I: hérnia indireta com anel inguinal interno normal (típica da infância)
• –Nyhus II: hérnia indireta com anel inguinal interno dilatado, mas assoalho preservado
• –Nyhus IIIA: hérnia direta (fraqueza da parede posterior/fáscia transversal)
• –Nyhus IIIB: hérnia indireta com defeito da parede posterior ou hérnia mista/deslizamento
• –Nyhus IIIC: hérnia femoral
• –Nyhus IV: hérnias recidivadas

Para o tratamento, as técnicas dividem-se entre anatômicas (com tensão, como Bassini, Shouldice e McVay) e livres de tensão com tela (tension-free). O padrão-ouro para reparo anterior livre de tensão é a técnica de Lichtenstein, que posiciona e fixa uma tela de polipropileno sobre a parede posterior.

Por que acontece

A hérnia direta surge por uma fraqueza adquirida da fáscia transversal no trígono inguinal, decorrente de alterações no metabolismo do colágeno e aumento crônico da pressão intra-abdominal, sem relação com a persistência do conduto peritoniovaginal.

Conduta

O tratamento cirúrgico eletivo de escolha para hérnias inguinais primárias unilaterais em adultos, por via aberta, é a hernioplastia inguinal livre de tensão à Lichtenstein (HerniaSurge Guidelines).

O reparo deve utilizar tela plana de polipropileno fixada com sutura monofilamentar inabsorvível, cobrindo com folga de ao menos 1,5 a 2 cm além dos limites do trígono inguinal e cruzando sobre o tubérculo púbico.

Técnicas teciduais puras com tensão (como Bassini ou McVay) não devem ser a primeira escolha na cirurgia eletiva habitual, ficando reservadas para cenários de campo francamente contaminado ou indisponibilidade de tela.

Como isso cai nas provas

A banca costuma cobrar hérnias associando a tríade: anatomia topográfica, classificação de Nyhus e técnica operatória indicada.

Duas confusões clássicas:

• –Hérnia indireta com alargamento da parede posterior vs. direta pura: a indireta com destruição de parede posterior é Nyhus IIIB, enquanto a direta pura na fáscia transversal é Nyhus IIIA.
• –Técnica de Shouldice vs. Lichtenstein: Shouldice é uma técnica tecidual com imbricação de planos (com tensão, embora com baixas recidivas), enquanto Lichtenstein é a técnica livre de tensão (tension-free) padrão com uso de tela.