O que decide a resposta

"O uso de corticosteroides está associado ao maior risco de perfuração e complicações sépticas." O uso crônico de corticosteroides e outros imunossupressores é fator de risco clássico e independente para perfuração livre, falha de tratamento clínico e maior mortalidade na diverticulite aguda.

Raciocínio clínico

A doença diverticular dos cólons é uma afecção comum, predominantemente adquirida (pseudodivertículos por pulsão), que acomete com maior frequência o cólon sigmoide e poupa o reto.

A fisiopatologia central envolve o aumento da pressão intraluminal gerado por contrações segmentares exageradas em cólons com fezes de menor volume (secundárias à dieta ocidentalizada, pobre em fibras). Essa pressão empurra a mucosa e a submucosa através dos pontos de fraqueza da camada muscular própria, onde penetram os vasos retos (vasa recta).

O mito de que sementes, castanhas e grãos entopem os divertículos e causam inflamação já foi superado pela literatura científica; o consumo de fibras, inclusive de sementes, é protetor. Por outro lado, imunossupressores e anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) aumentam expressivamente o risco de perfuração e sepse, mascarando sinais inflamatórios iniciais.

Por que acontece

O corticoide inibe a resposta inflamatória tecidual e reduz a síntese de colágeno, prejudicando o bloqueio e a cicatrização do microabscesso inicial pelo omento e alças adjacentes.

Com isso, a microperfuração diverticular não se delimita como abscesso pericolônico e evolui rapidamente para perfuração livre com peritonite purulenta ou fecal.

Conduta

Na diverticulite aguda não complicada em imunocompetentes, o manejo pode ser ambulatorial e, em casos selecionados com sintomas leves, até sem antibioticoterapia (Diretrizes da WSES 2020 e AGA 2021).

Porém, em pacientes em uso crônico de corticoide ou imunodeprimidos, a conduta padrão-ouro exige internação hospitalar imediata, antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona + metronidazol) e vigilância estrita, devido ao altíssimo risco de complicação precoce.

O que NÃO fazer: nunca realizar colonoscopia no episódio agudo de diverticulite (risco de converter microperfuração em perfuração livre pelo barotrauma); a indicação de colonoscopia é de intervalo, realizada 6 a 8 semanas após a resolução do quadro agudo para rastreio de neoplasia de cólon.

Como isso cai nas provas

A doença diverticular costuma ser cobrada em conceitos fisiopatológicos gerais ou na estratificação de gravidade (classificação de Hinchey). As confusões mais recorrentes são:

• –Megacólon e constipação crônica: dilatam todo o lúmen colônico com perda de haustrações, enquanto a doença diverticular cursa com hipertrofia da camada circular e cólon espástico, estreitado e com divertículos múltiplos.
• –Retocolite ulcerativa: tem acometimento obrigatório do reto em direção proximal contínua, enquanto a diverticulose poupa o reto (que possui camada muscular longitudinal completa, sem tênias livres).
• –Ingestão de sementes e grãos: frequentemente apontada de forma incorreta como causadora de crise; o discriminador conceitual é que grãos e fibras reduzem o risco de crises, não aumentam.