O que decide a resposta

"Estável do ponto de vista hemodinâmico, com PA = 130 x 90 e FC = 89" somado a "sem sinais de peritonite" e "FAST demonstrando líquido em loja esplenorrenal".

No trauma abdominal contuso, a presença de líquido livre ao ultrassom FAST em um paciente com estabilidade hemodinâmica comprovada e sem peritonite indica investigação imediata com tomografia computadorizada de abdome com contraste intravenoso.

Raciocínio clínico

A abordagem do trauma abdominal contuso é regida fundamentalmente pelo estado hemodinâmico:

Se nosso paciente estivesse hipotenso ou taquicárdico refratário com FAST positivo, a conduta seria laparotomia exploradora imediata na sala de cirurgia.

Como ele mantém pressão e frequência normais (PA 130 × 90 mmHg e FC 89 bpm), temos a janela de segurança necessária para a tomografia.

O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é procedimento invasivo de exceção, reservado para cenários de instabilidade sem disponibilidade de FAST ou sem definição diagnóstica.

A videolaparoscopia diagnóstica tem indicação primária em ferimentos penetrantes transição toracoabdominal para descartar lesão diafragmática, não sendo a via de escolha no trauma contuso fechado. Já a observação cega sem estratificação por imagem é contraindicada pelo risco de sangramento ativo oculto.

Por que acontece

O FAST identifica líquido livre na cavidade peritoneal, mas não diferencia a fonte exata do sangramento nem gradua a lesão do órgão.

A tomografia com contraste intravenoso localiza a víscera sólida lesada (neste caso, o baço na loja esplenorrenal), mensura a gravidade da lesão e detecta a presença de extravasamento ativo de contraste (blush arterial), elemento determinante para indicar angioembolização ou cirurgia.

Conduta

Tomografia de abdome total e pelve com contraste intravenoso, mantendo monitorização contínua na sala de tomografia e equipe cirúrgica de prontidão, conforme as diretrizes do ATLS (11ª edição) e da World Society of Emergency Surgery (WSES).

Confirmada a lesão de víscera sólida sem extravasamento ativo de contraste e mantida a estabilidade clínica, institui-se o tratamento não operatório (TNO): internação em unidade de terapia intensiva ou semi-intensiva, repouso no leito, controle seriado de hemoglobina/hematócrito e exames abdominais repetidos.

O que NÃO fazer: nunca indicar laparotomia apenas pelo FAST positivo em paciente estável, e nunca transportar paciente hemodinamicamente instável para a sala de tomografia ("a TC é o túnel da morte do paciente instável").

Como isso cai nas provas

O tema aparece como fluxograma de decisão no trauma contuso, estruturado no divisor de águas da hemodinâmica:

• –FAST positivo no paciente INSTÁVEL: exige laparotomia exploradora. O discriminador é a resposta hemodinâmica (PAS < 90 mmHg, choque classes III/IV ou não responsivo à ressuscitação).
• –Trauma penetrante por projétil de arma de fogo (PAF): indica laparotomia exploradora imediata na grande maioria dos casos com violação peritoneal evidente, ao contrário do trauma contuso estável.
• –Lesão de víscera oca: manifesta-se com sinais de peritonite franca (defesa involuntária, descompressão dolorosa difusa) ou pneumoperitônio, mudando a conduta direta para laparotomia mesmo com estabilidade inicial.