Os cistos biliares são classificados de acordo com a classificação de Todani. O tipo I é o mais frequente (50- 85%), seguido pelo tipo IVA. As características anatômicas dos cistos de Todani IA e todani IV A são, respectivamente:
O divertículo verdadeiro de ducto extra-hepático descreve o tipo II, e a coledocele define o tipo III de Todani.
Cistos intra-hepáticos isolados correspondem à doença de Caroli (tipo V), e cisto limitado ao trato extra-hepático refere-se ao tipo I ou IVB, não ao IVA.
A coledocele é a definição do tipo III, e a dilatação restrita extra-hepática não contempla o acometimento intra-hepático obrigatório do tipo IVA.
O subtipo IA corresponde à dilatação sacular de toda a via biliar extra-hepática, e o subtipo IVA é caracterizado por dilatações císticas múltiplas acometendo tanto a via biliar intra quanto a extra-hepática.
Descreve o tipo V de Todani (doença de Caroli) no primeiro termo, em desacordo com a definição de cisto tipo IA.
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Comentário
Cirurgia › Afecções Benignas das Vias Biliares › Anomalias e Estenoses Benignas Biliares
O que decide a resposta
A questão é conceitual direta sobre a classificação anatômica de Todani para cistos de colédoco: o tipo IA corresponde à dilatação cística/sacular de toda a via biliar extra-hepática e o tipo IVA é definido por múltiplas dilatações intra e extra-hepáticas.
Raciocínio clínico
A classificação de Todani organiza as anomalias congênitas da árvore biliar em 5 tipos principais:
• Tipo I: dilatação restrita à via biliar extra-hepática. Subdivide-se em IA (dilatação sacular de toda a via extra-hepática), IB (dilatação segmentar/focal) e IC (dilatação fusiforme difusa).
• Tipo II: divertículo isolado da via biliar extra-hepática.
• Tipo III: coledococele (dilatação restrita ao segmento intraduodenal do colédoco).
• Tipo IV: múltiplos cistos, subdividido em IVA (múltiplas dilatações intra E extra-hepáticas) e IVB (múltiplas dilatações apenas extra-hepáticas).
• Tipo V: dilatações restritas aos ductos intra-hepáticos (doença de Caroli).
Confrontando os subtipos pedidos pelo enunciado (IA e IVA), a única alternativa que traz a correlação anatômica exata de ambos é a D.
Por que acontece
A gênese dos cistos biliares (especialmente tipos I e IV) associa-se frequentemente à junção biliopancreática anômala (junção fora da parede duodenal), que permite o refluxo de enzimas pancreáticas ativadas para a via biliar, causando enfraquecimento e dilatação progressiva da parede ductal.
Conduta
Para os tipos I e IV, a conduta padrão é a ressecção completa do cisto extra-hepático associada à reconstrução em hepaticojejunostomia em Y de Roux (com lobectomia/hepatectomia se cistos intra-hepáticos no tipo IVA forem unilaterais e sintomáticos).
A ressecção cirúrgica é obrigatória devido ao risco elevado de degeneração maligna (colangiocarcinoma), que permanece alto se o cisto for apenas drenado (como em cistoduodenostomias, procedimento formalmente proscrito).
Para o tipo III (coledococele), a abordagem de escolha é a papilotomia endoscópica por CPRE.
Como isso cai nas provas
Este tema aparece como memorização da classificação anatômica ou como escolha da conduta cirúrgica adequada. As confusões clássicas incluem:
- –Tipo III vs Duplicação duodenal: o tipo III (coledococele) é intraduodenal e se trata por CPRE; as demais formas exigem ressecção cirúrgica aberta/videolaparoscópica.
- –Tipo IVA vs Tipo V (Doença de Caroli): o tipo IVA acomete ductos intra E extra-hepáticos; o tipo V acomete EXCLUSIVAMENTE a árvore intra-hepática.
- –Coledocolitíase secundária vs Dilatação congênita: na coledocolitíase a dilatação é difusa e a montante do cálculo obstrutivo, enquanto no cisto de colédoco há anomalia congênita intrínseca da parede ductal.
Para memorizar
- –Tipo I: extra-hepático (IA sacular total, IB segmentar, IC fusiforme)
- –Tipo II: divertículo de colédoco
- –Tipo III: coledococele (tratamento: endoscópico)
- –Tipo IV: múltiplos (IVA = intra + extra-hepático; IVB = apenas extra-hepático)
- –Tipo V: intra-hepático exclusivo (Doença de Caroli)
- –Risco principal: colangiocarcinoma (indicação de ressecção completa nos tipos I e IV)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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