O que decide a resposta

"Úlcera gástrica na parede posterior com coto vascular visível." A presença de um vaso visível não sangrante na base da lesão ulcerosa define, por critério anatomopatológico e endoscópico, a classificação de Forrest 2A.

Raciocínio clínico

Nosso paciente desenvolveu uma hemorragia digestiva alta (HDA) não varicosa grave, comum no contexto de paciente crítico em ventilação mecânica (úlcera de estresse ou agudização de doença péptica prévia).

Diante do achado endoscópico, a estratificação de risco de ressangramento e a indicação de intervenção dependem da classificação de Forrest:

• –Forrest 1: sangramento ativo. Subdivide-se em 1A (sangramento arterial em jato) e 1B (sangramento contínuo em babação/porejamento).
• –Forrest 2: estigmas de sangramento recente (sem sangramento ativo no momento do exame). Subdivide-se em 2A (coto vascular visível / vaso visível), 2B (coágulo aderido à base da úlcera) e 2C (manchas de hematina ou base com pontos escuros).
• –Forrest 3: úlcera de base limpa, sem estigmas de sangramento recente (baixo risco).

Como a lesão apresentava apenas o coto vascular proeminente, sem sangramento ativo e sem coágulo sobrejacente, o laudo é categoricamente Forrest 2A.

Por que acontece

A úlcera péptica aprofunda na submucosa e erode a parede de uma arteríola. Quando o sangramento agudo cessa temporariamente por espasmo vascular ou trombo intraluminal, a extremidade do vaso permanece exteriorizada na base da cratera ulcerosa, formando o coto vascular visível com alto risco de novo sangramento arterial.

Conduta

Para lesões de alto risco (Forrest 1A, 1B e Forrest 2A), o Consenso Internacional de HDA Não Varicosa e a European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) preconizam:

• –Terapia endoscópica combinada (dupla terapia): injeção de solução de adrenalina (1:10.000 ou 1:20.000) associada a um método mecânico (aplicação de hemoclipe) ou térmico (eletrocoagulação bipolar ou termocoagulação por plasma de argônio). A monoterapia com adrenalina é contraindicada por altas taxas de ressangramento.
• –Inibidor de bomba de prótons (IBP) em dose alta: omeprazol 80 mg IV em bolus, seguido de infusão contínua de 8 mg/h (ou 40 mg IV de 12/12h) por 72 horas.

Como isso cai nas provas

A classificação de Forrest é cobrada tanto de forma direta (identificação da classe pelo achado) quanto atrelada à tomada de conduta terapêutica endoscópica. Confusões frequentes:

• –Forrest 2A vs. Forrest 2B: 2A é o coto vascular livre e visível; 2B é o coágulo aderido (que exige lavagem ou remoção mecânica cuidadosa para avaliar a lesão subjacente).
• –HDA Não Varicosa vs. Hemorragia Varicosa: na suspeita de rotura de varizes de esôfago (estigmas de hepatopatia crônica/cirrose), a conduta imediata envolve drogas vasoativas esplâncnicas (terlipressina ou octreotide) e antibioticoprofilaxia (ceftriaxona 1 g/dia), que NÃO têm indicação na úlcera péptica.