Gestante, 24 anos (G2P1), 18 semanas de gestação pela data da última menstruação, sem comorbidades, internada pela equipe de cirurgia com diagnóstico de pancreatite aguda biliar, sem icterícia, sem febre e ausência de taquicardia. A conduta adequada é:
A abordagem padrão para a pancreatite biliar leve consiste em compensação clínica inicial (hidratação e analgesia) e colecistectomia logo após a resolução da fase aguda, idealmente na mesma internação e no segundo trimestre de gestação.
A cirurgia não deve preceder a estabilização clínica da pancreatite aguda; primeiro trata-se a inflamação pancreática para depois operar a vesícula sob menor estresse fisiológico materno-fetal.
A via de escolha na gestante no segundo trimestre é a videolaparoscópica, e não a laparotomia aberta, além de a cirurgia não dever ser feita antes da compensação clínica do quadro agudo.
A CPRE está indicada apenas na presença de colangite aguda associada ou obstrução biliar mantida por cálculo impactado no colédoco; na ausência de icterícia e febre, o procedimento expõe desnecessariamente a mãe e o feto a riscos e radiação.
Esperar o parto a termo acarreta risco de recorrência de eventos biliares e novas pancreatites superior a 30-50%, o que traz morbimortalidade expressiva para a gestante e o concepto.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
"18 semanas de gestação" associado a "diagnóstico de pancreatite aguda biliar, sem icterícia, sem febre e ausência de taquicardia". O quadro é de pancreatite biliar leve no segundo trimestre de gestação, momento ideal para a abordagem cirúrgica definitiva: primeiro compensa a inflamação com tratamento clínico e realiza a colecistectomia após a resolução do quadro agudo, ainda na mesma internação.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem uma pancreatite aguda biliar sem critérios de gravidade sistêmica e sem sinais de colangite ou coledocolitíase mantida (sem febre, sem taquicardia e anictérica). O tratamento inicial de qualquer pancreatite aguda leve é clínico: hidratação volêmica venosa balanceada, analgesia e realimentação oral precoce conforme tolerância.
A grande questão aqui é o momento e a necessidade da cirurgia na gestante:
- –Postergar a colecistectomia para o pós-parto expõe a paciente a taxas de recidiva biliar superiores a 30-50% ao longo da gestação, aumentando o risco de abortamento e parto prematuro.
- –O segundo trimestre (14 a 28 semanas) é a janela cirúrgica mais segura da gestação: a organogênese está completa (menor risco teratogênico dos anestésicos) e o útero gravídico ainda não ocupa o andar superior do abdome, permitindo a videolaparoscopia com segurança.
Portanto, a conduta correta é tratar clinicamente a pancreatite e indicar a colecistectomia logo após a melhora clínica e laboratorial do quadro, durante a mesma internação.
Por que acontece
Durante a gestação, os níveis elevados de estrogênio aumentam a saturação de colesterol na bile, enquanto a progesterona reduz a contratilidade da vesícula, promovendo estase biliar e formação de cálculos e microlitíase. A migração transitória de um microcálculo pela papila duodenal maior causa obstrução temporária do ducto pancreático, deflagrando a ativação intrapancreática prematura do tripsinogênio.
Conduta
Manejo clínico inicial da pancreatite aguda leve com hidratação guiada por metas (cristaloides), analgesia e dieta assim que tolerada.
Resoluído o quadro agudo de dor e normalizadas as enzimas/parâmetros clínicos, realizar colecistectomia videolaparoscópica preferencialmente na mesma internação, aproveitando a janela do 2º trimestre gestacional (SAGES 2017 / WSES 2020).
O que NÃO fazer:
- –Não indicar CPRE de rotina: a paciente não tem colangite nem icterícia/obstrução biliar persistente, e a CPRE agrega risco de radiação fetal e nova pancreatite.
- –Não postergar a colecistectomia para o puerpério ou termo da gestação, devido ao altíssimo risco de recidiva grave.
Como isso cai nas provas
Este tema é cobrado na interseção entre cirurgia e obstetrícia, focando na indicação cirúrgica durante a gestação. Diferenciais e confusões comuns:
- –Colangite aguda: exige tríade de Charcot (febre com calafrios + icterícia + dor em hipocôndrio direito) ou pêntade de Reynolds, exigindo CPRE/descompressão biliar urgente. O discriminador aqui é a ausência de icterícia e de febre.
- –Colecistite aguda litiásica na gestação: dor contínua em hipocôndrio direito com sinal de Murphy presente e leucocitose, sem elevação marcante de amilase/lipase (> 3× o limite superior).
Para memorizar
- –Pancreatite biliar leve na gestação: primeiro compensa clinicamente
- –Colecistectomia na mesma internação após melhora clínica, preferencialmente por videolaparoscopia
- –2º trimestre (14-28 semanas) é a melhor janela cirúrgica na gestação
- –CPRE na gestação é reservada para colangite aguda ou obstrução biliar persistente
- –Nunca adiar para o pós-parto pelo alto risco de recidiva biliar e perda fetal
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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