O que decide a resposta

"Cálculos na vesícula biliar com dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas com cálculo em porção distal do colédoco". A presença do cálculo diretamente visibilizado na via biliar principal confirma coledocolitíase associada a colelitíase, exigindo desobstrução biliar e retirada da fonte dos cálculos (CPRE seguida de colecistectomia laparoscópica).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma síndrome colestática clássica: dor em hipocôndrio direito, icterícia com predomínio de bilirrubina direta, colúria e acolia fecal. A ultrassonografia confirma tanto a litíase vesicular quanto o cálculo impactado no colédoco distal, sem sinais de colecistite ou colangite aguda (afebril, estável e sem irritação peritoneal).

O objetivo terapêutico aqui é duplo:

1. Desobstruir a via biliar principal, evitando complicações graves como colangite bacteriana e pancreatite biliar aguda.

2. Remover a vesícula biliar, que é a fonte primária dos cálculos, prevenindo novas migrações e recidiva do quadro.

A estratégia minimamente invasiva padrão em dois tempos consiste na desobstrução endoscópica por CPRE com papilotomia e retirada do cálculo, seguida pela colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação hospitalar.

Por que acontece

O cálculo vesicular migrou pelo ducto cístico e impactou na porção distal do colédoco, gerando estase retrógrada de bile. A bilirrubina conjugada acumulada reflui para a circulação sistêmica (gerando icterícia e colúria por excreção renal), enquanto a falta de bile no trato gastrointestinal impede a formação de estercobilina, resultando em acolia fecal.

Conduta

Conforme as diretrizes da ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy) e do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), a conduta de escolha para coledocolitíase com vesícula in situ é:

1. CPRE com papilotomia e extração do cálculo (balão ou cesta de Dormia).

2. Colecistectomia videolaparoscópica realizada preferencialmente durante a mesma internação hospitalar (reduz morbidade e risco de novos eventos biliares).

O que NÃO fazer:

• –Indicar colecistectomia isolada sem tratar a via biliar principal (o cálculo permanece obstrutivo, mantendo o risco de pancreatite e colangite).
• –Indicar cirurgia aberta com coledocotomia e dreno de Kehr de primeira intenção (método invasivo, reservado para falhas da terapia endoscópica/laparoscópica ou indisponibilidade técnica).

Como isso cai nas provas

A coledocolitíase aparece com frequência em cenários de tomada de decisão terapêutica ou diferenciada de outras afecções da árvore biliar. Confusões clássicas:

• –Colelitíase sintomática não complicada: dor em cólica após alimentação gordurosa, porém com bilirrubinas e transaminases normais e colédoco de calibre normal (< 6 mm).
• –Colangite aguda: adiciona à coledocolitíase a presença de febre com calafrios (tríade de Charcot) ou choque e confusão mental (pêntade de Reynolds), exigindo antibioticoterapia imediata e descompressão biliar de urgência.
• –Neoplasia periampular / Tumor de Klatskin: icterícia colestática insidiosa, progressiva e indolor, frequentemente acompanhada de perda ponderal importante e vesícula palpável e indolor (sinal de Courvoisier-Terrier), diferente da dor em cólica aguda da litíase.