Mulher de 27 anos, em tratamento para leucemia mieloide aguda com última sessão de quimioterapia há 10 dias, procura o pronto-socorro por febre há 2 horas, sem foco aparente. Nega internações recentes ou uso de antibiótico profilático. Ao exame físico encontra-se prostrada, sem alterações ao exame físico, exceto por pressão arterial de 62x 30 mmHg, temperatura 39,2°C e frequência cardíaca de 132 batimentos por minuto. Qual esquema antibiótico é preconizado para essa situação?
A Ceftriaxona não possui cobertura contra Pseudomonas aeruginosa, o que a torna inadequada para o tratamento empírico da neutropenia febril.
O Meropenem isolado, embora cubra Pseudomonas, não oferece cobertura adequada para Gram-positivos resistentes (como MRSA) em um paciente instável que necessita de cobertura ampliada.
O Fluconazol não faz parte da terapia antibiótica empírica inicial e não oferece a cobertura necessária contra cocos Gram-positivos que a Vancomicina provê.
O Cefepime oferece cobertura antipseudomonas e a Vancomicina provê cobertura para Gram-positivos, incluindo MRSA, sendo o esquema padrão para neutropenia febril com instabilidade hemodinâmica.
O Cefepime está correto, mas o Fluconazol não tem indicação na terapia antibiótica empírica inicial, falhando em cobrir os Gram-positivos necessários neste cenário de instabilidade.
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Comentário
Clínica Médica › Onco-Hematologia › Emergências Oncológicas
Resumo direto
Paciente com neutropenia febril e choque séptico (hipotensão e taquicardia) após quimioterapia recente. O manejo exige cobertura de amplo espectro com ação contra Pseudomonas aeruginosa e agentes Gram-positivos.
Raciocínio clínico
A paciente apresenta neutropenia febril de alto risco, evidenciada pela instabilidade hemodinâmica ("pressão arterial de 62x30 mmHg", "FC 132"). Em casos de instabilidade, a diretriz (IDSA) preconiza a associação de um beta-lactâmico com ação antipseudomonas (como Cefepime ou Meropenem) a um agente com cobertura para Gram-positivos, incluindo possível MRSA (Vancomicina).
Conduta
Início imediato de antibioticoterapia endovenosa (até 60 minutos da chegada): Cefepime (2g IV de 8/8h) ou Piperacilina-Tazobactam ou Meropenem, associado a Vancomicina (15-20 mg/kg IV de 8/8h ou 12/12h). A reposição volêmica agressiva e o suporte vasopressor são obrigatórios dado o choque. Não realizar apenas monoterapia sem considerar o risco de resistência ou agentes Gram-positivos resistentes. Não prescrever antifúngicos (Fluconazol) empiricamente na primeira hora; estes são reservados para pacientes refratários ou com suspeita clínica/radiológica de infecção fúngica.
O que decide a resposta
"Pressão arterial de 62x 30 mmHg" indica choque séptico. Em pacientes neutropênicos febris com instabilidade hemodinâmica, a diretriz estabelece a necessidade de cobertura para Gram-positivos, incluindo cobertura empírica para estafilococos resistentes, justificando a adição da Vancomicina ao esquema betalactâmico.
Resumo final para memorização
- –Neutropenia febril instável (choque) = Risco alto.
- –Esquema obrigatório: Beta-lactâmico antipseudomonas (Cefepime/Meropenem/Tazo) + Vancomicina.
- –Choque = Ressuscitação volêmica + droga vasoativa + ATB precoce.
- –Fluconazol não é tratamento empírico de primeira linha na neutropenia febril sem foco fúngico.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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