Homem de 56 anos, com antecedente de cardiopatia isquêmica, em uso de ácido acetilsalicílico, sinvastatina, carvedilol, furosemida, enalapril e espironolactona, com queixa de piora da dispneia ao repouso e ortopneia. Ao exame físico encontra-se em mau estado geral, FC: 92bpm, PA: 210 x 130 mmHg, ritmo cardíaco regular com sopro sistólico mitral 2+/6+, perfusão periférica adequada, frequência respiratória de 38 incursões por minuto, ausculta pulmonar com murmúrios presentes bilateralmente com estertores finos até ápices de ambos hemitóraces, edema de membros inferiores bilateral e simétrico. Saturação de oxigênio de 85%. Qual a conduta imediata?
A isossorbida via oral é de absorção lenta e não é recomendada na fase aguda do EAP, onde o paciente apresenta edema de parede intestinal e precisa de resposta hemodinâmica imediata.
O uso de Dobutamina é reservado para pacientes em choque cardiogênico (hipoperfusão). Este paciente apresenta perfusão periférica adequada e a indicação de IOT é de exceção, não de rotina.
O uso de Dobutamina, novamente, é inadequado pela ausência de choque clínico e o nitroprussiato exige monitorização invasiva (ou rigorosa da PA) que a alternativa não assegura com o uso de máscara simples em vez de VNI.
A intubação orotraqueal não é conduta de primeira linha no EAP hipertensivo e deve ser evitada sempre que possível em favor da VNI. Furosemida isolada não trata a crise hipertensiva severa adequadamente.
O nitroprussiato promove redução rápida da pós-carga, a furosemida auxilia na venodilatação imediata e a VNI melhora a oxigenação e reduz o trabalho respiratório sem os riscos da intubação.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Cardíaca › IC Descompensada e Edema Agudo de Pulmão
Resumo direto
Quadro de edema agudo de pulmão (EAP) hipertensivo em paciente cardiopata. A prioridade é reduzir a pré e pós-carga imediatamente com vasodilatadores e suporte ventilatório.
Raciocínio clínico
O paciente apresenta um EAP hipertensivo (PA 210/130 mmHg). O aumento abrupto da pós-carga eleva a pressão telediastólica do VE, resultando em congestão pulmonar aguda. O objetivo é desobstruir o pulmão reduzindo a resistência vascular periférica (nitroprussiato) e o retorno venoso (furosemida/nitratos), além de otimizar a mecânica respiratória (VNI), evitando a intubação orotraqueal (IOT) precoce, que aumenta a morbidade.
Conduta
O tratamento consiste em: 1) VNI (CPAP ou BiPAP) para reduzir o trabalho respiratório; 2) Nitrato (ou Nitroprussiato de sódio se a PA for muito elevada) IV para vasodilatação arterial e venosa; 3) Furosemida IV para efeito venodilatador imediato e posterior diurese. Nitroprussiato (0,3-10 mcg/kg/min) é indicado para reduzir a pós-carga em crises hipertensivas com falência ventricular. Não utilizar inotrópicos (Dobutamina) neste cenário, pois o problema é excesso de pós-carga e não choque cardiogênico.
O que decide a resposta
"PA: 210 x 130 mmHg" aliado a "estertores finos até ápices" e "saturação de 85%" confirma o EAP hipertensivo grave, exigindo redução agressiva da pós-carga. A alternativa E combina o melhor vasodilatador para níveis tensionais extremos (Nitroprussiato), um diurético venodilatador (Furosemida) e suporte não invasivo (VNI). A alternativa A falha por sugerir isossorbida via oral, que tem absorção errática e lenta no paciente congesto; a alternativa D falha pela indicação desnecessária e deletéria de IOT sem tentativa prévia de VNI.
Resumo final para memorização
- –EAP hipertensivo: Foco em vasodilatadores (Nitroprussiato/Nitroglicerina) + Furosemida + VNI.
- –VNI é primeira linha para reduzir necessidade de IOT.
- –Não usar inotrópico (Dobutamina) se o paciente não estiver em choque (perfuração periférica adequada está preservada no enunciado).
- –Via oral é contraindicada no EAP devido ao edema de parede intestinal e tempo de ação prolongado.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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