Homem de 55 anos é diagnosticado há 1 semana com hipertensão arterial estágio 1, com risco cardiovascular aumentado (doença renal crônica e diabetes mellitus). De acordo com a 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, além da terapia não medicamentosa, qual a conduta indicada?
A monoterapia em dose plena não é a estratégia recomendada para hipertensos de alto risco cardiovascular, pois gera maior incidência de efeitos colaterais e menor controle pressórico do que a associação de doses baixas.
A terapia tríplice em dose máxima é reservada para hipertensão resistente ou refratária, não sendo indicada como primeira linha em estágio 1 recém-diagnosticado.
Para hipertensão estágio 1 associada a alto risco cardiovascular (diabetes e doença renal crônica), a diretriz indica o início imediato com dois fármacos de classes diferentes em doses baixas.
O BRA é uma excelente escolha de classe pelo benefício na DRC e no diabetes, mas deve ser associado a outra classe em dose baixa, e não prescrito isoladamente em dose plena.
Mudanças de estilo de vida isoladas só são aceitáveis no estágio 1 se o risco cardiovascular for baixo a moderado; com DM e DRC, o risco é alto e exige intervenção farmacológica imediata.
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Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Hipertensão arterial estágio 1, com risco cardiovascular aumentado (doença renal crônica e diabetes mellitus)." A presença de comorbidades graves coloca o paciente na categoria de alto risco cardiovascular, o que afasta a monoterapia e exige o início imediato de terapia combinada com dois fármacos em doses baixas.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem hipertensão estágio 1, mas não é um hipertenso qualquer: ele tem diabetes e doença renal crônica, o que automaticamente o estratifica como alto risco cardiovascular.
Na abordagem da hipertensão arterial, a decisão terapêutica inicial depende de duas variáveis: o estágio da pressão arterial e a estratificação de risco cardiovascular.
A monoterapia é reservada exclusivamente para a pré-hipertensão com alto risco (após falha de mudanças de estilo de vida) ou para o estágio 1 de baixo a moderado risco cardiovascular, além de idosos frágeis. Para todos os outros hipertensos — incluindo o estágio 1 de alto risco e qualquer estágio 2 ou 3 —, a conduta padrão é a associação precoce de duas classes distintas em doses baixas.
Por que acontece
A associação de dois anti-hipertensivos de classes farmacológicas diferentes atua sobre mecanismos fisiopatológicos complementares (como o bloqueio do sistema renina-angiotensina somado à vasodilatação direta ou natriurese). O uso de doses baixas maximiza o efeito hipotensor por sinergismo e minimiza os efeitos adversos dose-dependentes que ocorreriam com doses plenas de uma única droga.
Conduta
Iniciar terapia combinada dupla em baixas doses, associando preferencialmente um bloqueador do sistema renina-angiotensina (IECA como enalapril 10 mg/dia ou BRA como losartana 50 mg/dia) a um bloqueador de canal de cálcio (anlodipino 2,5 a 5 mg/dia) ou diurético tiazídico/tiazídico-símile (hidroclorotiazida 12,5 a 25 mg/dia ou clortalidona 12,5 a 25 mg/dia), conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN).
Pela presença de doença renal crônica e diabetes, o uso de IECA ou BRA é mandatório pelo efeito nefroprotetor e antiproteinúrico.
O que NÃO fazer: não prescrever monoterapia em dose plena (maior taxa de efeitos adversos e menor taxa de controle pressórico) e nunca postergar o início medicamentoso apenas com medidas de estilo de vida em pacientes de alto risco.
Como isso cai nas provas
A escolha da terapia inicial costuma ser cobrada cruzando o valor da PA com o risco cardiovascular. As principais confusões com assuntos vizinhos são:
- –Hipertensão estágio 1 de BAIXO risco: o discriminador é a ausência de comorbidades ou lesão de órgão-alvo — permite início com MEV isolada por 3 a 6 meses ou monoterapia medicamentosa.
- –Pré-hipertensão de ALTO risco: o discriminador é a PA entre 120-139/80-89 mmHg — indica MEV por 3 meses e, se não atingir a meta (< 130/80 mmHg), inicia-se tratamento medicamentoso (em geral monoterapia).
- –Hipertensão estágio 2 ou 3: independentemente do risco cardiovascular, a indicação de terapia combinada é mandatória desde o diagnóstico.
Para memorizar
- –Estágio 1 + Alto Risco (DM, DRC, LOA, DCV) = Terapia combinada dupla em dose baixa
- –Estágio 1 + Baixo/Moderado Risco = Monoterapia ou MEV isolada inicial
- –Estágio 2 ou 3 (qualquer risco) = Terapia combinada dupla imediata
- –Hipertenso com DM ou DRC = IECA ou BRA obrigatório no esquema
- –Meta pressórica atual (Diretriz 2025): PA < 130/80 mmHg para todos os hipertensos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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