Mulher de 33 anos, sem patologias prévias, procura o setor de emergência por febre há 2 dias, associada a disúria e dor lombar à direita, de forte intensidade, sem irradiação. Ao exame físico de entrada apresentava-se em mau estado geral, corada, desidratada, temperatura axilar de 39,2ºC, pressão arterial de 82 x 46 mmHg, relatando peso de 60 kg. Ritmo cardíaco regular em 2 tempos, sem sopros, frequência cardíaca 118 batimentos por minuto. Aparelho respiratório sem alterações. Abdome flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, punho-percussão dolorosa à direita. Sem alterações ao exame físico neurológico. Exames demonstraram: Hemoglobina 11,2 g/dl (referência: 12–16), hematócrito 33% (referência: 35–45), plaquetas 52.000/mm³ (referência: 150.000–400.000), Leucócitos 18.000/mm³ (referência: 4.000–11.000) com aumento de células jovens. Apresentava ainda creatinina 2,3 mg/dl (referência: 0,7– 1,2) e ureia 88 mg/dl (referência 10–50). Baseado na principal hipótese diagnóstica, qual a conduta inicial?
O volume de 1.000 mL é insuficiente para a meta padrão de 30 mL/kg (que resulta em 1.800 mL para 60 kg). Além disso, não há indicação de transfusão de plaquetas para valor de 52.000/mm³ sem sangramento ativo.
Contempla perfeitamente as metas da Surviving Sepsis Campaign: coleta de culturas antes do antibiótico, ressuscitação volêmica com 30 mL/kg de cristaloide (30 × 60 = 1.800 mL) e ceftriaxona endovenosa administrada na primeira hora.
O volume de 1.200 mL é inferior à dose recomendada de 30 mL/kg de peso (1.800 mL). Além disso, as culturas devem ser colhidas imediatamente antes do antibiótico, e não em uma janela postergada de 2 horas.
O gatilho profilático para transfusão de plaquetas na sepse é de contagem < 10.000/mm³ na ausência de sangramento ativo; transfundir plaquetas com contagem de 52.000/mm³ é desnecessário e inadequado.
A primeira etapa do suporte hemodinâmico é a ressuscitação volêmica com cristaloides; a noradrenalina é reservada para choque refratário a fluidos. Ademais, o uso de amicacina em monoterapia não é a primeira linha recomendada para sepse por pielonefrite comunitária.
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Comentário
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O que decide a resposta
"Dor lombar à direita [...] punho-percussão dolorosa à direita [...] PA 82 x 46 mmHg [...] peso de 60 kg" associados a plaquetopenia e aumento de escórias nitrogenadas definem sepse de foco urinário com hipotensão (pielonefrite aguda).
A conta volêmica obrigatória do bundle da primeira hora decide a prescrição: `30 mL/kg × 60 kg = 1.800 mL` de cristaloide nas primeiras 3 horas, associado à coleta imediata de culturas e início de ceftriaxona na primeira hora.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios de sepse grave / choque séptico por pielonefrite aguda: foco infeccioso evidente associado a disfunções orgânicas agudas (disfunção hematológica com plaquetas de 52.000/mm³ e disfunção renal com creatinina de 2,3 mg/dL), além de hipotensão arterial (`PAM ≈ 58 mmHg`).
O que elimina as outras condutas?
A reposição volêmica inicial preconizada exige o cálculo exato de 30 mL/kg (1.800 mL), eliminando opções com subdosagem de volume (1.000 mL ou 1.200 mL).
A transfusão de plaquetas não está indicada para uma contagem de 52.000/mm³ na ausência de sangramento ativo ou procedimento cirúrgico iminente. Por fim, o vasopressor (noradrenalina) só deve ser introduzido se a hipotensão persistir durante ou após a ressuscitação volêmica guiada por metas.
Por que acontece
A resposta imune desregulada à infecção bacteriana deflagra liberação maciça de citocinas inflamatórias, levando à vasodilatação sistêmica e ao aumento da permeabilidade capilar com extravasamento de plasma, o que gera choque distributivo e hipotensão.
A disfunção endotelial concomitante consome plaquetas na microcirculação e prejudica a perfusão renal, resultando em plaquetopenia e elevação aguda de escórias.
Conduta
Segundo a diretriz da Surviving Sepsis Campaign (SSC):
- –Coleta imediata de 2 pares de hemoculturas e urocultura (sem atrasar o antimicrobiano).
- –Ressuscitação volêmica com cristaloide a 30 mL/kg (1.800 mL para 60 kg) iniciada de imediato e infundida nas primeiras 3 horas.
- –Antibioticoterapia intravenosa na primeira hora (ceftriaxona 1 g a 2 g EV ao dia é a escolha empírica ideal para foco urinário comunitário grave).
- –O que NÃO fazer: Não realizar transfusão profilática de plaquetas se plaquetometria `> 10.000/mm³` sem sangramento ativo, e não iniciar vasopressor sem antes testar a resposta à sobrecarga volêmica adequada.
Como isso cai nas provas
Sepse e choque séptico costumam ser cobrados em questões práticas de conduta, focando nos componentes do bundle de manejo inicial.
Principais pontos de confusão e discriminadores:
- –Pielonefrite não complicada vs. Sepse por pielonefrite: a presença de disfunção orgânica a distância (plaquetopenia, elevação de creatinina, hipotensão) exige internação imediata, ressuscitação volêmica vigorosa e ATB na primeira hora, e não apenas prescrição oral ambulatorial.
- –Transfusão de plaquetas na sepse: o discriminador para profilaxia é plaquetas `< 10.000/mm³` (ou `< 20.000/mm³` com alto risco de sangramento). Acima de 50.000/mm³, só se transfundiria se houvesse sangramento ativo grave ou procedimento invasivo de grande porte.
Para memorizar
- –Pielonefrite + disfunção orgânica (renal/hematológica) + hipotensão = Sepse
- –Volume inicial: 30 mL/kg de cristaloide em até 3 horas (60 kg = 1.800 mL)
- –Culturas colhidas imediatamente e antibiótico EV de amplo espectro na primeira hora
- –Noradrenalina apenas se hipotensão refratária ao volume inicial
- –Transfusão profilática de plaquetas apenas se `< 10.000/mm³`
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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