Paciente do sexo feminino de 22 anos, com quadro crônico de dor abdominal e diarreia, realizou investigação ambulatorial que diagnosticou doença de Crohn com acometimento do intestino delgado. Nessa situação, qual o melhor tratamento?
Sulfassalazina tem papel restrito, principalmente no Crohn colônico, mas não é tratamento padrão para Crohn de delgado.
A mesalazina tem eficácia duvidosa no Crohn e é ineficaz para o acometimento de intestino delgado.
O uso de corticoide não deve ser prolongado, pois ele não mantém a remissão da doença, apenas induz, sendo um erro mantê-lo cronicamente.
Embora a azatioprina seja uma boa opção, a associação com corticoide apenas foca na indução da remissão, sem cobrir a necessidade de terapia biológica em casos mais extensos ou refratários.
A terapia combinada de imunomodulador (azatioprina) com agente biológico é a estratégia mais robusta para pacientes com Crohn de delgado, visando a remissão clínica e a cicatrização da mucosa.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Doença de Crohn
Resumo direto
Paciente jovem com Crohn de delgado necessitando de terapia de manutenção eficaz, sendo a combinação de imunomodulador com biológico o padrão para induzir e manter remissão em casos moderados a graves.
Raciocínio clínico
O tratamento do Crohn depende da extensão e da gravidade. A mesalazina possui eficácia limitada no intestino delgado e não é indicada para Crohn moderado a grave. O uso de corticoide isolado ou em associação apenas induz a remissão, mas não mantém, sendo necessário o uso de drogas poupadoras de corticoide (imunomoduladores como azatioprina) ou biológicos (anti-TNF, anti-integrinas, anti-IL12/23). A associação (terapia combinada) é a estratégia mais potente para evitar a falha terapêutica e a formação de anticorpos contra o agente biológico.
Conduta
A conduta em Crohn moderado a grave é a terapia combinada: Azatioprina (2,0 a 2,5 mg/kg/dia) associada a um agente biológico (ex: Infliximabe 5 mg/kg IV nas semanas 0, 2 e 6, depois a cada 8 semanas). Não utilizar corticoide como terapia de manutenção (risco de dependência e efeitos colaterais sem benefício a longo prazo) nem mesalazina (ineficaz no Crohn de delgado).
O que decide a resposta
"Doença de Crohn com acometimento do intestino delgado" define a gravidade/extensão que foge da monoterapia com 5-ASA. A alternativa E contempla a estratégia de escalonamento terapêutico e o uso de agentes biológicos, que são o padrão para a doença ativa moderada a grave, evitando o uso prolongado de corticoides proposto nas demais alternativas. A alternativa C erra ao propor corticoide como terapia de manutenção, que é contraindicado por não induzir remissão mucosa e causar toxicidade sistêmica.
Resumo final para memorização
- –Crohn de delgado/grave: Mesalazina não funciona.
- –Corticoide: Apenas indução de remissão (curto prazo).
- –Manutenção: Imunomoduladores (Azatioprina) ou Biológicos.
- –Estratégia "Top-down": Combinação de Azatioprina + Biológico para maior eficácia e redução de imunogenicidade.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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