Paciente trazido pelo corpo de bombeiros ao pronto- - socorro, vítima de queda de altura. Na avaliação inicial, encontra-se com vias aéreas pérveas, sem dor cervical, ausculta pulmonar sem alterações, FR=20 ipm, PA=130x80 mmHg, FC= 90 bpm, sem déficit neurológico, Glasgow 15. Exame físico abdominal com dor à palpação profunda em flanco direito, descompressão brusca dolorosa ausente, com hematoma em região lombar direita. Referindo dor lombar e urina avermelhada. Após medidas iniciais, foi submetido à tomografia de abdome que mostra lesão renal direita com laceração cortical de 5 cm com extensão à junção cortico medular e laceração vascular com hemorragia contida. A conduta correta a ser tomada é
A laparotomia exploradora imediata está reservada para pacientes com instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação volêmica ou com sinais de peritonite/lesão associada de víscera oca. Em paciente estável com hemorragia contida, a cirurgia aberta quebra o tamponamento da fáscia de Gerota e aumenta o risco de nefrectomia desnecessária.
A lesão renal grau IV envolve laceração corticomedular profunda e lesão vascular segmentar. Por ter alto risco de ressangramento e formação de urinoma, necessita de monitorização em unidade de terapia intensiva (UTI) nas primeiras 48–72 horas, e não em enfermaria.
Trata-se de um trauma renal grave (grau IV). A alta hospitalar imediata colocaria a vida do paciente em risco iminente por sangramento tardio não monitorizado ou choque hipovolêmico em domicílio.
O tratamento não operatório (TNO) é o padrão-ouro para lesões de vísceras sólidas em pacientes estáveis. Em lesões de alto grau (grau IV), a internação deve ser realizada em UTI com vigilância hemodinâmica e hematimétrica rigorosa, mantendo a equipe cirúrgica e a radiologia intervencionista de prontidão.
O leito de enfermaria não dispõe da monitorização contínua necessária para um trauma de alto grau. Além disso, a conduta diante de queda de hemoglobina em paciente mantido estável é tipicamente a reavaliação tomográfica e angioembolização seletiva, e não laparotomia mandatória direta.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Abdominal › Lesões de Vísceras Sólidas
O que decide a resposta
"PA=130x80 mmHg, FC= 90 bpm" associado a "laceração vascular com hemorragia contida" define o caso: trata-se de um trauma renal grau IV em paciente hemodinamicamente estável. No trauma abdominal contuso de víscera sólida, estabilidade hemodinâmica com hematoma contido é indicação absoluta de tratamento não operatório (TNO), que em lesões de alto grau exige internação em UTI para monitorização intensiva e prontidão cirúrgica.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de trauma renal contuso: mecanismo de desaceleração/queda, dor em flanco, hematoma retroperitoneal e hematúria macroscópica ("urina avermelhada").
Pela classificação da AAST (American Association for the Surgery of Trauma), a extensão à junção corticomedular com lesão vascular e hematoma contido enquadra-se como grau IV.
O que determina a conduta no trauma renal não é o grau da lesão isoladamente, mas o binômio estabilidade hemodinâmica + ausência de peritonite.
O que mais poderia ser feito e por que descartamos?
- –Laparotomia exploradora de urgência: indicada apenas se instabilidade refratária à ressuscitação, lesão vascular pedicular com desvascularização completa em janela muito precoce ou peritonite associada (lesão de víscera oca).
- –Enfermaria ou alta: contraindicadas, pois lesões grau IV apresentam risco considerável de ressangramento nas primeiras 48 a 72 horas e fístulas urinárias, exigindo leito com vigilância contínua e acesso rápido à angioembolização ou bloco cirúrgico.
Por que acontece
A fáscia de Gerota e o arcabouço do espaço retroperitoneal funcionam como um compartimento fechado inextensível. Diante de uma laceração vascular intraparenquimatosa ou segmentar, o acúmulo de sangue eleva a pressão local e gera um efeito de tamponamento mecânico espontâneo, contendo a hemorragia.
A abordagem cirúrgica aberta intempestiva rompe esse tamponamento retroperitoneal e transforma uma hemorragia contida em exsanguinante, terminando quase invariavelmente em nefrectomia desnecessária.
Conduta
Tratamento Não Operatório (TNO) em UTI (Diretrizes da American Urological Association / World Society of Emergency Surgery / ATLS 11ª edição, 2025):
- –Repouso absoluto em leito monitorizado.
- –Aferição seriada de sinais vitais, débito urinário e dosagem seriada de hematócrito/hemoglobina a cada 6 horas.
- –Angiografia com angioembolização seletiva se houver evidência tomográfica de blush arterial (extravasamento ativo de contraste) ou queda progressiva do hematócrito mantendo estabilidade.
- –Intervenção cirúrgica (laparotomia) apenas se instabilidade hemodinâmica refratária.
O que NÃO fazer: laparotomia de rotina apenas pela gravidade tomográfica da lesão, nem descer o paciente para enfermaria nas primeiras 24–48 horas em lesões de alto grau (graus IV e V).
Como isso cai nas provas
O trauma renal costuma ser cobrado como questão de decisão de conduta conservadora versus cirúrgica:
- –Trauma renal de alto grau (grau IV/V) estável vs. instável: o discriminador único é a hemodinâmica. Estável vai para TNO/UTI (com angioembolização seletiva se blush); instável vai para laparotomia imediata.
- –Lesão renal vs. Lesão de víscera oca: na víscera oca há peritonite franca (descompressão dolorosa, abdome em tábua, pneumoperitônio), o que obriga a laparotomia, independentemente da estabilidade do paciente.
Para memorizar
- –Trauma renal contuso: estabilidade hemodinâmica = Tratamento Não Operatório (TNO)
- –Lesão grau IV contida + estabilidade = UTI + vigilância intensiva
- –Fáscia de Gerota íntegra tampona o sangramento; abrir o retroperitônio às cegas leva a nefrectomia
- –Blush arterial na TC com paciente estável = angioembolização seletiva
- –Laparotomia no rim: apenas se instabilidade hemodinâmica refratária ou avulsão completa do pedículo (grau V)
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a D.
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