Paciente de 30 anos é admitido no PS vítima de acidente automobilístico. Era o condutor de um dos veículos e estava sem cinto de segurança. Apresentava sinais de trauma em face anterior do tórax, dispneia, murmúrio vesicular praticamente abolido à direita e estas e jugular. A Pressão Arterial era de 90X50 mm Hg, Frequência Cardíaca: 110 batimentos por minuto. Considerando o mecanismo do trauma e os achados de exame físico na admissão, a melhor hipótese diagnóstica é:
O tamponamento cardíaco causa choque e estase jugular, mas o parênquima pulmonar permanece ventilando normalmente, mantendo o murmúrio vesicular presente e simétrico bilateralmente, além de cursar com bulhas hipofonéticas.
O hemotórax maciço provoca choque hipovolêmico, o que cursa classicamente com jugulares colabadas (planas) e macicez à percussão, ao contrário da estase jugular e hipertimpanismo característicos do pneumotórax hipertensivo.
A associação de trauma torácico fechado com choque obstrutivo (hipotensão e taquicardia), turgência jugular por restrição ao retorno venoso e murmúrio vesicular abolido unilateralmente define com precisão o pneumotórax hipertensivo.
A asfixia traumática decorre de compressão súbita e grave do tórax, gerando refluxo venoso com pletora, cianose e petéquias em face e pescoço ("máscara equimótica"), mas não produz abolição unilateral do murmúrio vesicular.
A contusão miocárdica pode gerar hipotensão e arritmias por disfunção miocárdica direta, porém não é responsável por assimetria auscultatória pulmonar nem por quadro agudo de choque obstrutivo com desvio mediastinal.
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Comentário
Cirurgia › Trauma Torácico › Pneumotórax no Trauma
O que decide a resposta
"dispneia, murmúrio vesicular praticamente abolido à direita e estas e jugular" associado a sinais de choque ("Pressão Arterial era de 90X50 mm Hg, Frequência Cardíaca: 110 batimentos por minuto").
A tríade de choque obstrutivo, turgência jugular e abolição unilateral do murmúrio vesicular após trauma torácico fecha imediatamente o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taquicardia) acompanhada de estase jugular pós-trauma. Esse conjunto define choque de padrão obstrutivo dentro da avaliação primária do trauma (etapa "B" e "C").
O que mais poderia ser?
O tamponamento cardíaco também cursa com hipotensão e turgência jugular (componentes da tríade de Beck), mas o parênquima pulmonar está intocado — logo, o murmúrio vesicular encontra-se simétrico e bilateralmente audível, acompanhado de hipofonese de bulhas.
O hemotórax maciço gera abolição unilateral do murmúrio vesicular, porém seu choque é de padrão hipovolêmico por perda volêmica maciça para a cavidade torácica, cursando tipicamente com jugulares colabadas/planas e macicez à percussão, em vez de turgência jugular e hipertimpanismo.
Por que acontece
Uma lesão na pleura visceral ou parede torácica cria um mecanismo de válvula unidirecional: o ar entra no espaço pleural na inspiração e não sai na expiração.
A pressão positiva intrapleural crescente colapsa o pulmão ipsilateral e desvia as estruturas mediastinais para o lado contralateral, provocando acotovelamento e compressão direta das veias cavas — o que impede o retorno venoso (gerando estase jugular) e derruba o débito cardíaco, resultando em choque obstrutivo.
Conduta
O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é estritamente clínico; nunca solicitar radiografia de tórax ou tomografia antes do alívio imediato da pressão pleural.
A conduta imediata, conforme preconizado pelo ATLS 11ª edição (2025), consiste na descompressão torácica de emergência com agulha calibrosa (cateter 14G-16G de comprimento adequado, inserido preferencialmente no 5º espaço intercostal entre as linhas axilar anterior e média, ou no 2º espaço intercostal na linha hemiclavicular) ou toracostomia digital rápida.
A medida definitiva subsequente obrigatória é a drenagem torácica tubular em selo d'água (geralmente com dreno de 28 a 32 Fr em adultos), instalada no 5º espaço intercostal, anterior à linha axilar média.
Como isso cai nas provas
O pneumotórax hipertensivo costuma ser confrontado dentro do diagnóstico diferencial das causas de choque torácico agudo com duas entidades principais:
- –Tamponamento cardíaco: discriminador é a ausculta pulmonar (murmúrio vesicular preservado bilateralmente no tamponamento; abolido unilateralmente no pneumotórax).
- –Hemotórax maciço: discriminador é a turgência jugular e a percussão (jugulares colabadas e macicez no hemotórax; estase jugular e hipertimpanismo no pneumotórax hipertensivo).
Para memorizar
- –MV abolido unilateral + estase jugular + choque = Pneumotórax hipertensivo
- –Bulhas hipofonéticas + estase jugular + choque (MV preservado) = Tamponamento cardíaco
- –MV abolido unilateral + jugulares colabadas + macicez = Hemotórax maciço
- –Pneumotórax hipertensivo é diagnóstico clínico: raio-X antes do alívio é contraindicado
- –Tratamento: descompressão torácica imediata seguida de drenagem em selo d'água no 5º EIC
O gabarito é o da folha oficial da banca. O comentário foi revisado contra a ATLS 11ª edição (2025) em 20/09/2026.
Acertou.A resposta é a C.
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