Paciente do sexo masculino com cirrose hepática e ascite volumosa procurou a unidade básica de saúde por apresentar dispneia e dor abdominal. Foi feita drenagem de líquido ascítico de alívio e seu conteúdo mostrou 125 PMN/mm3 no diferencial de células e ausência de bactérias na bacterioscopia. Após a drenagem, o paciente melhorou da dor e retornou à sua casa. Três dias depois, o paciente é novamente trazido pela família com rebaixamento do nível de consciência, febre e dor abdominal difusa. Ao exame, tinha confusão mental, flapping, dor intensa e difusa à palpação abdominal, com sinais de irritação peritonial e diminuição intensa de ruídos hidroaéreos. Novo exame do líquido ascítico mostrou proteína total de 2,5 g/dl, glicose < 50 mg/dl, aumento da LDH, bacterioscopia positiva para bactérias Gram positivas e negativas. Assinale a alternativa que apresenta as duas hipóteses diagnósticas corretas.
O quadro clínico de confusão mental e flapping caracteriza a encefalopatia, enquanto a bacterioscopia polimicrobiana no líquido ascítico confirma o diagnóstico de peritonite bacteriana secundária.
A PBE é, por definição, uma infecção monomicrobiana; a presença de bactérias Gram positivas e negativas no líquido descarta esta hipótese.
Embora a perfuração de úlcera pudesse causar peritonite secundária, a questão solicita o diagnóstico clínico sindrômico (encefalopatia + peritonite), e a alternativa A é mais abrangente e correta quanto à natureza da peritonite.
A diverticulite é uma causa possível de peritonite secundária, mas o termo "peritonite bacteriana secundária" é a definição diagnóstica correta para a presença de flora polimicrobiana, sendo a alternativa A tecnicamente superior.
"Peritonite bacteriana primária" é sinônimo de PBE e, portanto, mantém o erro de diagnóstico de uma infecção monomicrobiana em um cenário claramente polimicrobiano.
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Comentário
Clínica Médica › Cirrose, Insuficiência Hepática e Complicações › Ascite e Peritonite Bacteriana Espontânea
Resumo direto
Paciente cirrótico com quadro neurológico agudo e peritonite de origem secundária a foco gastrointestinal (polimicrobiana), caracterizando Encefalopatia Hepática e Peritonite Bacteriana Secundária.
Raciocínio clínico
A presença de "bacterioscopia positiva para bactérias Gram positivas e negativas" no líquido ascítico é o marco definidor: a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é, por definição, monomicrobiana. A presença de flora mista indica contaminação do peritônio por perfuração ou translocação bacteriana de um foco abdominal (peritonite secundária). O rebaixamento do nível de consciência e o flapping confirmam a Encefalopatia Hepática desencadeada pela sepse/inflamação sistêmica.
Conduta
Estabilização hemodinâmica, antibioticoterapia de largo espectro (ex: Ceftriaxona + Metronidazol ou Carbapenêmico), controle da fonte (investigação de perfuração visceral) e tratamento da encefalopatia (Lactulona). Não realizar apenas antibioticoterapia para PBE; ignorar a polimicrobianidade do líquido levará a falha terapêutica e óbito. Não postergar a investigação de foco cirúrgico abdominal.
O que decide a resposta
"Bacterioscopia positiva para bactérias Gram positivas e negativas" — este dado invalida o diagnóstico de PBE (que seria monomicrobiana) e confirma a peritonite secundária. A alternativa incorreta mais defensável seria a E, pois muitos confundem a origem da infecção, mas a PBE não apresenta polimicrobialismo, o que torna a alternativa A a única logicamente consistente.
Resumo final para memorização
- –PBE: Monomicrobiana, PMN > 250, sem foco intra-abdominal cirúrgico.
- –Peritonite Secundária: Polimicrobiana (Gram + e -), Proteína > 1g/dL, LDH elevada, Glicose baixa (< 50mg/dL).
- –Achou mais de um germe no gram? Pense em perfuração (peritonite secundária).
- –Encefalopatia: Sempre investigar fator precipitante (neste caso, a infecção).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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